2) дивульсия анального сфинктера
3) иссечение трещины по Габриэлю
4) боковая сфинктеротомия (+)
Боковая сфинктеротомия является стандартной операцией при хронической анальной трещине, особенно при отсутствии эффекта от консервативной терапии. Суть вмешательства заключается в дозированном пересечении дистальной части внутреннего анального сфинктера, что снижает патологически повышенное давление в анальном канале, устраняет спазм и улучшает кровоснабжение задней комиссуры. Это создает условия для заживления трещины и уменьшает интенсивность боли после дефекации.
Хроническую трещину обычно диагностируют при длительности заболевания более 6 недель и наличии характерных изменений: плотных фиброзных краев, сторожевого бугорка, гипертрофированной анальной сосочки и визуализации волокон внутреннего сфинктера в дне дефекта. При острой трещине с коротким анамнезом предпочтительны нормализация стула, пищевые волокна, местные анестетики, нитраты или блокаторы кальциевых каналов; хирургическое лечение рассматривают при хроническом или рецидивирующем течении.
Именно латеральное расположение разреза позволяет избежать формирования выраженной задней замочной скважины и уменьшает риск нарушения удержания кишечного содержимого. Задняя сфинктеротомия чаще сопровождается деформацией анального канала, дивульсия дает неконтролируемое растяжение сфинктера, а изолированное иссечение трещины по Габриэлю не устраняет основной патогенетический фактор — гипертонус внутреннего сфинктера. Современный вариант операции выполняют ограниченно, с учетом длины трещины и исходного состояния сфинктерного аппарата.
| Метод или подход | Основное действие | Клиническая характеристика |
|---|---|---|
| Консервативная терапия | Мягкая регуляция стула и обратимое снижение тонуса сфинктера | Первая линия при острой трещине и возможный этап лечения хронической формы |
| Боковая внутренняя сфинктеротомия | Дозированное рассечение дистальной части внутреннего сфинктера | Наиболее эффективный хирургический способ устранения гипертонуса и ишемии; золотой стандарт при отобранных пациентах |
| Задняя сфинктеротомия | Рассечение сфинктера в области задней комиссуры | Менее предпочтительна из-за риска деформации анального канала, замедленного заживления и недержания |
| Дивульсия анального сфинктера | Механическое растяжение сфинктерного кольца | Не обеспечивает точного дозирования повреждения и связана с более высоким риском стойкого нарушения континенции |
| Иссечение трещины по Габриэлю | Удаление рубцово измененных краев и дна дефекта | Устраняет местный дефект, но не воздействует непосредственно на сфинктерный гипертонус; как изолированный метод уступает сфинктеротомии |
| Сфинктеросберегающие операции | Фиссурэктомия с местной пластикой, например кожно-слизистым лоскутом | Рассматриваются при исходном недержании, повреждении сфинктера, низком давлении покоя и высоком риске осложнений после сфинктеротомии |
Перед операцией оценивают исходную функцию удержания, наличие перенесенных акушерских травм, операций на прямой кишке и признаков сфинктерной недостаточности. При атипичной локализации, множественных трещинах или инфильтрации необходимо исключить болезнь Крона, инфекции и опухолевый процесс. Манометрия анального канала может быть полезна у пациентов группы риска, но не требуется рутинно при типичной клинической картине. Выбор объема сфинктеротомии должен быть индивидуальным, поскольку эффективность лечения необходимо сочетать с максимальным сохранением континенции.