2) девитальная экстирпация
3) витальная экстирпация
4) витальная ампутация
При гангренозном пульпите некротические изменения преимущественно охватывают коронковую пульпу, тогда как апикальная часть пульпы в зубе с несформированным корнем может сохранять жизнеспособность благодаря относительно хорошему кровоснабжению. Предпочтение высокой ампутации обусловлено возможностью удалить инфицированные коронковую и устьевую части пульпы до уровня жизнеспособных тканей, сохранив апикальный отдел.
Сохранение апикальной пульпы позволяет продолжить физиологическое формирование корня — апексогенез: удлиняются корень и утолщаются его стенки, формируется апикальное отверстие. Это особенно важно для незрелого постоянного зуба, поскольку полное удаление пульпы оставляет тонкие стенки корня, повышая риск его перелома. Высокая ампутация должна выполняться после удаления изменённых тканей, оценки состояния корневой пульпы и достижения контролируемого гемостаза; отсутствие гнойного отделяемого и патологических изменений в периапикальных тканях поддерживает возможность такого лечения.
Витальная ампутация недостаточна, если воспаление и некроз распространяются глубже коронковой части, а витальная или девитальная экстирпация устраняет весь пульпарный комплекс и лишает зуб потенциала дальнейшего развития корня. При некрозе всей корневой пульпы, апикальном периодонтите или невозможности обеспечить её жизнеспособность рассматривают регенеративное эндодонтическое лечение либо апексификацию, а не высокую ампутацию.
| Клиническая ситуация или метод | Состояние пульпы | Тактика | Основная цель и ограничение |
|---|---|---|---|
| Гангренозный пульпит при несформированном корне | Некроз коронковой пульпы, апикальная часть потенциально жизнеспособна | Высокая ампутация до здоровой ткани | Сохранение апикальной пульпы и продолжение апексогенеза |
| Витальная ампутация | Воспаление преимущественно коронковой пульпы при сохранённой жизнеспособности корневой | Удаление только коронковой части | Подходит при меньшей глубине поражения; при гангренозных изменениях может быть недостаточной |
| Витальная экстирпация | Необратимое поражение всей пульпы при сохранённой кровоточивости тканей | Полное удаление пульпы под анестезией | Устраняет источник воспаления, но прекращает физиологическое развитие незрелого корня |
| Девитальная экстирпация | Пульпа предварительно подвергается девитализации | Удаление всей пульпы после применения девитализирующего средства | Не является предпочтительной у незрелого зуба из-за риска токсического повреждения периодонта и утраты апексогенеза |
| Признаки сохранённой корневой пульпы | Жизнеспособная ткань после удаления поражённого отдела | Контролируемое кровотечение, отсутствие гноя, ткань без признаков распада | Позволяет выполнить пульпотомию; оценка проводится совместно с клиникой и рентгенологией |
| Некроз всей пульпы или апикальный периодонтит | Корневая пульпа нежизнеспособна, возможны периапикальные изменения | Регенеративное эндодонтическое лечение или апексификация | Высокая ампутация не обеспечивает санацию системы каналов и не показана |
В незрелом зубе отсутствие реакции на электроодонтометрию или холодовую пробу не всегда достоверно из-за недостаточной иннервации пульпы, поэтому диагноз основывают на совокупности признаков. Рентгенологически оценивают степень формирования корня, состояние периодонтальной щели и наличие периапикального очага. После лечения необходимы герметичная коронковая реставрация и динамическое наблюдение за продолжением формирования корня. Таким образом, высокая ампутация сочетает удаление инфицированной ткани с сохранением биологического потенциала апикальной пульпы.