2) миастении Гравис или синдроме Ламберта – Итона (+)
3) болезни Кеннеди
4) болезни Иценко – Кушинга
Препараты ботулинического токсина типа A противопоказаны при заболеваниях, сопровождающихся нарушением нервно-мышечной передачи, прежде всего при миастении гравис и синдроме Ламберта—Итона. Ботулинический токсин расщепляет белок SNAP-25 в пресинаптических окончаниях холинергических нервов, вследствие чего уменьшается высвобождение ацетилхолина в нервно-мышечный синапс. На этом основан его терапевтический эффект, но у пациентов с исходным дефектом передачи импульса действие токсина может вызвать выраженное генерализованное мышечное ослабление, дисфагию, дыхательную недостаточность и системные эффекты.
При миастении гравис основным механизмом является аутоиммунное поражение постсинаптических структур: чаще выявляются антитела к ацетилхолиновым рецепторам, реже — к MuSK или другим белкам нервно-мышечного соединения. Для синдрома Ламберта—Итона характерно пресинаптическое нарушение вследствие антител к потенциалзависимым кальциевым каналам P/Q-типа, что также снижает выброс ацетилхолина. Таким образом, ботулинический токсин воздействует на тот же физиологический процесс и способен аддитивно усугубить холинергическую недостаточность.
Перед проведением ботулинотерапии необходимо уточнить наличие эпизодов патологической мышечной утомляемости, птоза, диплопии, дисфагии, дизартрии, слабости проксимальных мышц и дыхательных нарушений. Подтверждение диагноза осуществляется с учетом клинической картины, электронейромиографии и результатов иммунологического исследования. Эндогенный гиперкортицизм при болезни Иценко—Кушинга или болезни Кушинга не относится к специфическим противопоказаниям к ботулиническому токсину, а болезнь Кеннеди требует осторожности при наличии выраженной бульбарной или дыхательной мышечной слабости.
| Состояние | Уровень поражения | Ключевые диагностические признаки | Значение для применения ботулинического токсина |
|---|---|---|---|
| Миастения гравис | Постсинаптическая мембрана нервно-мышечного соединения | Флюктуирующая мышечная слабость, патологическая утомляемость, птоз, диплопия; возможны антитела к AChR или MuSK | Противопоказание: возможны усиление слабости, дисфагия и дыхательная недостаточность |
| Синдром Ламберта—Итона | Пресинаптические терминали двигательных нервов | Проксимальная слабость, гипо- или арефлексия, вегетативные симптомы; антитела к P/Q-кальциевым каналам | Противопоказание из-за суммирования пресинаптического блока высвобождения ацетилхолина |
| Болезнь Кеннеди | Дегенерация мотонейронов, преимущественно нижнего мотонейрона | Медленно прогрессирующая слабость, атрофия, фасцикуляции, бульбарные нарушения; Х-сцепленное заболевание рецептора андрогенов | Не является типичным абсолютным противопоказанием, но при бульбарной и дыхательной слабости требуется особая осторожность |
| Болезнь Иценко—Кушинга | Системное действие избытка кортизола | Центральное ожирение, артериальная гипертензия, миопатия, нарушения углеводного обмена, кожные изменения | Не относится к специфическим нарушениям нервно-мышечной передачи и само по себе не определяет противопоказание |
| Болезнь Кушинга | АКТГ-зависимый эндогенный гиперкортицизм, обычно вследствие аденомы гипофиза | Повышение кортизола с утратой циркадного ритма, повышенный или не подавляемый дексаметазоном кортизол | Тактика определяется тяжестью гиперкортицизма и общим состоянием, а не прямым влиянием на холинергическую передачу |
| Здоровая нервно-мышечная передача | Нормальное высвобождение и действие ацетилхолина | Отсутствие патологической утомляемости, бульбарной симптоматики и объективной мышечной слабости | При соблюдении показаний и дозировок токсин действует преимущественно локально, однако системное распространение остается возможным |
Ключевой принцип противопоказания — наличие исходной недостаточности нервно-мышечной передачи, которую ботулинический токсин способен усилить. Особую опасность представляет поражение мышц, участвующих в глотании, речи и дыхании. Поэтому до процедуры оценивают неврологический статус, сопутствующую терапию и факторы риска системной слабости. При сомнении на миастению или синдром Ламберта—Итона требуется консультация невролога и отказ от введения токсина до уточнения диагноза.