2) карведилол
3) верапамил
4) амлодипин (+)
Постепенное удлинение интервала PQ с последующим выпадением комплекса QRS соответствует атриовентрикулярной блокаде II степени типа Мобитц I (периодика Венкебаха). Нарушение проведения обычно локализуется в атриовентрикулярном узле и может усиливаться под влиянием препаратов, угнетающих автоматизм и AV-проводимость. На фоне исходной брадикардии и нарушенного проведения назначение таких средств повышает риск более выраженной брадикардии и прогрессирования блокады.
Амлодипин относится к дигидропиридиновым блокаторам кальциевых каналов. Он преимущественно вызывает артериолярную вазодилатацию, снижает постнагрузку и потребность миокарда в кислороде, а также улучшает коронарный кровоток. В отличие от верапамила, амлодипин практически не оказывает отрицательного дромотропного и хронотропного действия, поэтому является предпочтительным антиангинальным препаратом при нарушении AV-проводимости и частоте сердечных сокращений около 60 в минуту.
| Препарат или состояние | Влияние на AV-проводимость и ЧСС | Клиническое значение при блокаде Мобитц I |
|---|---|---|
| АВ-блокада II степени, тип Мобитц I | Постепенное удлинение PQ с последующим выпадением QRS; обычно узловая локализация | Требуется избегать лекарственного усиления брадикардии и замедления AV-проведения |
| Метопролол | Отрицательное хронотропное и дромотропное действие | Может усилить брадикардию и AV-блокаду; применение требует особой осторожности |
| Карведилол | β-адреноблокада с угнетением AV-проведения; дополнительно блокирует α1-рецепторы | Также способен усугубить нарушение проводимости и не является оптимальным выбором в данной ситуации |
| Верапамил | Выраженное замедление проведения через AV-узел и снижение ЧСС | Нежелателен и обычно противопоказан при AV-блокаде II степени без функционирующего электрокардиостимулятора |
| Амлодипин | Преимущественно периферическая вазодилатация; минимальное влияние на AV-проводимость | Сохраняет антиангинальный эффект без существенного усиления AV-блокады; правильный вариант |
| Недигидропиридиновые блокаторы кальциевых каналов | Верапамил и дилтиазем подавляют проведение в AV-узле | При нарушениях проводимости предпочтительнее дигидропиридины, не влияющие существенно на функцию AV-узла |
Выбор антиангинальной терапии должен учитывать не только выраженность ишемии, но и исходные нарушения ритма и проводимости. При выявлении AV-блокады необходимы контроль ЭКГ, оценка лекарственных факторов и исключение ишемии или электролитных нарушений как причин её усиления. При обмороках, выраженной брадикардии или прогрессировании блокады показана срочная консультация кардиолога.