2) блокаторов кальциевых каналов
3) блокаторов ангиотензиновых рецепторов
4) ингибиторов АПФ (+)
Наиболее вероятная причина симптомов — терапия ингибитором ангиотензинпревращающего фермента (иАПФ). Эти препараты блокируют киназу II, участвующую в расщеплении брадикинина и субстанции P, поэтому данные медиаторы накапливаются в дыхательных путях и повышают чувствительность кашлевых рецепторов. Возникает характерный непродуктивный, часто приступообразный кашель с ощущением першения или щекотания в горле.
Кашель, индуцированный иАПФ, может появиться не сразу, а через несколько недель или месяцев после начала лечения, что затрудняет установление связи с препаратом. Более характерен он для женщин и некурящих; нормальная рентгенограмма органов грудной клетки, отсутствие аллергологического анамнеза и неэффективность антибиотиков и отхаркивающих средств дополнительно поддерживают лекарственную природу симптома. Диагноз обычно устанавливают клинически: после отмены иАПФ кашель постепенно уменьшается, как правило, в течение нескольких дней или недель, иногда сохраняется до 1–3 месяцев.
Тактика заключается в отмене иАПФ при клинически значимом кашле и подборе альтернативной антигипертензивной терапии. Наиболее рациональной заменой часто служит блокатор рецепторов ангиотензина II, поскольку он подавляет эффекты ангиотензина II, но не препятствует распаду брадикинина. Повторное назначение иАПФ обычно не рекомендуется из-за высокой вероятности рецидива симптома.
| Причина или группа препаратов | Механизм | Типичные признаки | Диагностическая и лечебная тактика |
|---|---|---|---|
| Ингибиторы АПФ | Накопление брадикинина и субстанции P вследствие блокады киназы II | Сухой длительный кашель, першение в горле, нередко без изменений на рентгенограмме | Отмена препарата; оценка уменьшения кашля в динамике; при необходимости переход на блокатор рецепторов ангиотензина II |
| Блокаторы рецепторов ангиотензина II | Блокада AT1-рецепторов без существенного влияния на метаболизм брадикинина | Кашель встречается редко и обычно не имеет прямой лекарственной связи | Предпочтительная альтернатива при кашле на фоне иАПФ; контроль артериального давления и функции почек |
| Блокаторы кальциевых каналов | Снижение сосудистого тонуса за счёт блокады кальциевых каналов | Характерный побочный эффект — периферические отёки, приливы, головная боль; хронический сухой кашель не типичен | Искать другую причину кашля, если отсутствует клиническая связь с иАПФ |
| Диуретики | Увеличение выведения натрия и воды | Возможны гиповолемия, электролитные нарушения, гиперурикемия; специфический кашель не характерен | Оценка водно-электролитного состояния и функции почек; поиск иных причин респираторных симптомов |
| Бронхиальная астма | Гиперреактивность бронхов с вариабельной бронхиальной обструкцией | Приступы кашля, свистящее дыхание, одышка, вариабельность симптомов; возможны изменения спирометрии | Спирометрия с бронходилатационной пробой; лечение по ступенчатому подходу к терапии астмы |
| Гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь и синдром постназального затёка | Раздражение гортани рефлюктатом или стеканием секрета по задней стенке глотки | Кашель может сочетаться с изжогой, осиплостью, кислым привкусом, ощущением слизи в горле | Оценка ЛОР- и гастроэнтерологических симптомов; целенаправленная терапия после клинической верификации |
Отсутствие патологических изменений на рентгенограмме не исключает лекарственный кашель, но делает пневмонию и ряд структурных заболеваний лёгких менее вероятными. При сохранении кашля после отмены иАПФ необходимо последовательно исключать астму, хронический риносинусит с постназальным затёком и гастроэзофагеальную рефлюксную болезнь. Если кашель сопровождается кровохарканьем, лихорадкой, прогрессирующей одышкой или снижением массы тела, требуется расширенное обследование.