2) повышенного образования катехоламинов
3) активности симпатической нервной системы
4) активности ренин-ангиотензиновой системы
При болезни Иценко–Кушинга артериальная гипертензия обусловлена эндогенным гиперкортицизмом — избыточной продукцией кортизола аденомой гипофиза, секретирующей АКТГ. В высоких концентрациях кортизол приобретает минералокортикоидоподобное действие: усиливает реабсорбцию натрия и воды в почках, увеличивает объём циркулирующей крови и повышает сосудистое сопротивление.
Важную роль играет насыщение фермента 11β-гидроксистероиддегидрогеназы 2-го типа, который в норме превращает кортизол в менее активный кортизон в клетках дистального нефрона. В результате кортизол начинает активировать минералокортикоидные рецепторы, что может сопровождаться гипокалиемией и метаболическим алкалозом. Кроме того, избыток глюкокортикоидов повышает чувствительность сосудистой стенки к катехоламинам, способствует вазоконстрикции и снижению вазодилатирующего влияния оксида азота.
Повышенная продукция катехоламинов и первичная гиперактивность симпатической нервной системы не являются ведущим механизмом гипертензии при гиперкортицизме. Системная ренин-ангиотензиновая система часто подавлена из-за задержки натрия и расширения объёма жидкости, хотя кортизол может увеличивать синтез ангиотензиногена и активность локальных сосудистых механизмов. Эндогенный гиперкортицизм подтверждают выявлением повышенного свободного кортизола в суточной моче, утратой суточного ритма кортизола или отсутствием подавления его секреции в ночной дексаметазоновой пробе.
| Механизм | Патофизиологический эффект | Диагностические или клинические ориентиры |
|---|---|---|
| Избыток кортизола | Увеличение сосудистого тонуса, задержка натрия и воды, рост объёма циркулирующей крови | Стойкое повышение артериального давления на фоне признаков гиперкортицизма |
| Активация минералокортикоидных рецепторов | Усиление реабсорбции натрия и экскреции калия в дистальном нефроне | Возможны гипокалиемия, метаболический алкалоз и низкая активность ренина |
| Перенасыщение 11β-гидроксистероиддегидрогеназы 2-го типа | Снижение превращения кортизола в кортизон и его проникновение к минералокортикоидным рецепторам | Механизм особенно значим при выраженном гиперкортицизме |
| Потенцирование действия катехоламинов | Повышение реактивности сосудов на адреналин и норадреналин, усиление вазоконстрикции | Не требует увеличения синтеза катехоламинов; это вторичный эффект избытка кортизола |
| Изменение ренин-ангиотензиновой системы | Возможное увеличение ангиотензиногена и локального сосудистого влияния при одновременном подавлении системного ренина | Не является основным самостоятельным объяснением гипертензии при болезни Иценко–Кушинга |
| Дифференциация с феохромоцитомой и первичным альдостеронизмом | При феохромоцитоме ведущим является избыток катехоламинов, при первичном альдостеронизме — автономная секреция альдостерона | Используют метанефрины, альдостерон-рениновое соотношение и гормональные тесты на гиперкортицизм |
Этиотропное снижение продукции кортизола является основным способом коррекции гормонально обусловленной гипертензии. При болезни Иценко–Кушинга предпочтительным методом лечения обычно служит транссфеноидальное удаление АКТГ-секретирующей аденомы гипофиза, а при необходимости применяют препараты, подавляющие стероидогенез. Антигипертензивная терапия подбирается дополнительно с учётом уровня калия, функции почек и выраженности задержки жидкости.