2) радикулопатией
3) болевым синдромом
4) нарушением сердечного ритма (+)
Автономная диабетическая нейропатия поражает симпатические и парасимпатические волокна, регулирующие работу внутренних органов. При вовлечении сердечно-сосудистой системы развивается кардиоваскулярная автономная нейропатия: снижается вариабельность сердечного ритма, появляется тахикардия покоя, нарушается физиологическое изменение частоты сердечных сокращений при дыхании, физической нагрузке и перемене положения тела. Поэтому нарушения ритма и регуляции частоты сердечных сокращений являются характерным проявлением этой формы диабетической нейропатии.
В основе расстройства лежит метаболическое и микрососудистое повреждение автономных нервных волокон при длительной гипергликемии. Обычно раньше страдает парасимпатическая, преимущественно вагусная, иннервация сердца, вследствие чего возникает относительное преобладание симпатических влияний и тахикардия покоя; при прогрессировании поражаются оба отдела автономной нервной системы, сердечный ритм становится маловариабельным и плохо адаптируется к нагрузке. Удлинение интервала QT, нарушение барорефлекса и электрическая нестабильность миокарда повышают риск клинически значимых аритмий и внезапной сердечной смерти.
| Признак или состояние | Диагностическое значение | Дифференциальный ориентир |
|---|---|---|
| Снижение вариабельности сердечного ритма | Один из наиболее ранних признаков кардиоваскулярной автономной нейропатии | Выявляется при глубоком дыхании, пробе Вальсальвы и активном вставании |
| Тахикардия покоя или фиксированный пульс | Отражает нарушение вагусного контроля и снижение адаптивных изменений частоты сердечных сокращений | Необходимо исключить анемию, тиреотоксикоз, инфекцию, сердечную недостаточность и лекарственные влияния |
| Ортостатическая гипотензия | Указывает на выраженное поражение симпатической вазомоторной регуляции | Падение артериального давления сопровождается недостаточным компенсаторным учащением пульса |
| Болевой синдром в стопах | Более характерен для болевой дистальной симметричной полинейропатии | Обычно сочетается с жжением, парестезиями и нарушением чувствительности по типу носков |
| Корешковая или поясно-крестцовая боль | Может наблюдаться при радикулопатии или диабетической радикулоплексопатии | Сопровождается сегментарной болью, слабостью и снижением рефлексов, а не системной вегетативной дисфункцией |
| Тремор конечностей | Не является типичным признаком автономной диабетической нейропатии | У больного сахарным диабетом чаще требует исключения гипогликемии, лекарственного эффекта или эссенциального тремора |
Для подтверждения кардиоваскулярной автономной нейропатии применяют стандартизированные сердечно-сосудистые рефлекторные тесты с оценкой частоты сердечных сокращений при глубоком дыхании, пробе Вальсальвы и переходе в вертикальное положение. Один патологический кардиовагальный тест соответствует возможной или ранней стадии, два и более — подтвержденной форме; присоединение ортостатической гипотензии указывает на тяжелую стадию. Коррекция гликемии и сердечно-сосудистых факторов риска направлена на замедление прогрессирования, а лечение ортостатических и других проявлений проводится симптоматически. Раннее выявление важно, поскольку автономное поражение связано с повышенным риском сердечно-сосудистых осложнений и смертности.