2) Амиодарон (+)
3) Лаппаконитина гидробромид (Аллапинин)
4) Дигоксин
При аортальном стенозе левый желудочек работает против повышенного сопротивления выбросу, что приводит к концентрической гипертрофии и формированию структурного ремоделирования миокарда. Гипертрофия, фиброз и увеличение давления наполнения левого предсердия создают субстрат для фибрилляции предсердий и повышают риск проаритмии при использовании некоторых антиаритмических средств. Поэтому выбор препарата определяется не только типом аритмии, но и наличием органического поражения сердца.
Амиодарон относится к антиаритмикам III класса, однако обладает также свойствами препаратов I, II и IV классов: блокирует калиевые, натриевые и кальциевые каналы, а также оказывает неконкурентное β-адреноблокирующее действие. В результате удлиняются потенциал действия и эффективный рефрактерный период предсердий и желудочков, что препятствует формированию и поддержанию re-entry и снижает вероятность рецидива фибрилляции предсердий. Амиодарон считается одним из наиболее эффективных средств поддержания синусового ритма у пациентов с гипертрофией левого желудочка и другими формами структурного заболевания сердца.
Хинидин способен удлинять интервал QT и провоцировать желудочковые тахиаритмии типа пируэт , поэтому в современной практике применяется ограниченно. Лаппаконитина гидробромид, как препарат класса IC, предназначен преимущественно для пациентов без выраженного структурного поражения миокарда и при гипертрофии левого желудочка может обладать проаритмогенным действием. Дигоксин преимущественно замедляет атриовентрикулярное проведение и контролирует частоту желудочковых сокращений, но не обеспечивает надежную профилактику пароксизмов фибрилляции предсердий.
| Препарат или подход | Класс и основной эффект | Роль при пароксизмальной ФП | Ограничения при аортальном стенозе и гипертрофии ЛЖ |
|---|---|---|---|
| Амиодарон | III класс; блокада калиевых каналов с дополнительным влиянием на натриевые, кальциевые каналы и β-рецепторы | Поддержание синусового ритма и профилактика рецидивов, особенно при структурном заболевании сердца | Необходим контроль функции щитовидной железы, печени, лёгких, ЭКГ и лекарственных взаимодействий |
| Хинидин | IA класс; блокада быстрых натриевых каналов и удлинение реполяризации | В настоящее время применяется редко из-за неблагоприятного профиля безопасности | Риск удлинения QT и желудочковой тахикардии типа пируэт , возможное ухудшение гемодинамики |
| Лаппаконитина гидробромид | IC класс; выраженная блокада быстрых натриевых каналов | Может использоваться для купирования и профилактики ФП у отдельных пациентов без структурной патологии сердца | Не является предпочтительным при гипертрофии ЛЖ и клапанном пороке из-за риска проаритмии и нарушений проводимости |
| Дигоксин | Ингибирование Na+/K+-АТФазы, повышение вагусного влияния, замедление AV-проведения | Контроль частоты желудочкового ритма, преимущественно при сердечной недостаточности и постоянной ФП | Не предотвращает большинство пароксизмов ФП; риск токсичности и брадиаритмий |
| β-адреноблокаторы | Замедление AV-проведения и уменьшение симпатических влияний | Контроль частоты сокращений и профилактика адренергически обусловленных эпизодов | Не всегда поддерживают синусовый ритм; требуют осторожности при выраженной гемодинамической обструкции |
| Антикоагулянтная терапия | Профилактика тромбоэмболических осложнений ФП | Назначается независимо от выбора антиаритмика при наличии показаний | Решение принимают по риску инсульта и кровотечений; антикоагулянт не заменяет лечение аритмии |
Таким образом, амиодарон выбран благодаря сочетанию высокой эффективности и возможности применения при структурном поражении сердца. Его назначение требует оценки риска лекарственной токсичности и регулярного клинико-инструментального мониторинга. Профилактика инсульта при фибрилляции предсердий решается отдельно на основании тромбоэмболического риска. При гемодинамически значимом аортальном стенозе принципиально важна также оценка показаний к коррекции клапанного порока.