2) поддиафрагмального абсцесса (+)
3) ателектаза легкого
4) острого холецистита
Наиболее вероятно формирование правостороннего поддиафрагмального абсцесса — ограниченного скопления инфицированного экссудата между диафрагмой и верхним этажом брюшной полости. После ушивания язвы желудка он может возникнуть вследствие инфицирования послеоперационной жидкости, микронесостоятельности швов или распространения воспаления по подпечёночному пространству. Отсроченная фебрильная лихорадка через несколько недель после операции типична для локализованного внутрибрюшного гнойного осложнения.
Раздражение диафрагмы и прилежащей брюшины вызывает боль в правом подреберье или боку, иногда с иррадиацией в правое плечо по ходу диафрагмального нерва. Воспалительный инфильтрат и выпот ограничивают экскурсию диафрагмы, поэтому на рентгенограмме выявляется высокое стояние её правого купола; нередко присоединяются реактивный плевральный выпот и базальные ателектазоподобные изменения. Основным методом подтверждения служит КТ органов брюшной полости с контрастированием, выявляющая полость с жидкостью, капсулой и газом; ультразвуковое исследование также позволяет обнаружить подпечёночное или поддиафрагмальное скопление.
Холангит обычно сопровождается желтухой и признаками билиарной обструкции, а острый холецистит — локальной болезненностью в правом подреберье, симптомом Мёрфи и изменениями желчного пузыря при визуализации. Изолированный ателектаз не объясняет длительную фебрильную лихорадку и обычно развивается в раннем послеоперационном периоде на фоне гиповентиляции. Лечение абсцесса требует антибактериальной терапии и хирургического контроля источника инфекции, чаще всего чрескожного или оперативного дренирования.
| Состояние | Типичные клинические признаки | Отличительные диагностические данные |
|---|---|---|
| Поддиафрагмальный абсцесс | Отсроченная лихорадка, боль в подреберье или боку, ограничение дыхательных движений, высокое стояние купола диафрагмы | КТ или УЗИ: локальная полость с жидкостью, капсулой, иногда газом; возможны реактивный плевральный выпот и базальный ателектаз |
| Холангит | Лихорадка, озноб, боль в правом подреберье, нередко желтуха | Холестаз, расширение желчных протоков, конкремент или стриктура; подтверждение — УЗИ, МРХПГ или ЭРХПГ по показаниям |
| Острый холецистит | Постоянная боль в правом подреберье, тошнота, болезненность и положительный симптом Мёрфи | УЗИ: утолщение стенки и увеличение желчного пузыря, перихолецистическая жидкость, конкременты или обструкция пузырного протока |
| Ателектаз лёгкого | Одышка, снижение дыхательных шумов, гипоксемия; часто раннее послеоперационное осложнение | Рентгенологические признаки уменьшения объёма лёгкого и смещения междолевых щелей; выраженная лихорадка для изолированного ателектаза нехарактерна |
| Поддиафрагмальный плевральный выпот | Боль при дыхании, одышка, ослабление дыхания в нижних отделах | УЗИ или рентгенография выявляют жидкость в плевральной полости; необходимо исключить сообщающийся абсцесс брюшной полости |
| Тактика при абсцессе | Системная воспалительная реакция сохраняется несмотря на симптоматическое лечение | Посев содержимого, антибиотики с учётом анаэробов и дренирование; при несостоятельности или распространённом перитоните требуется операция |
Высокое стояние правого купола диафрагмы является косвенным признаком воспалительного процесса под ним, а не самостоятельным диагнозом. У послеоперационного пациента сочетание лихорадки, локальной боли и такого рентгенологического признака требует поиска внутрибрюшного источника инфекции. Раннее выявление абсцесса важно для своевременного дренирования и предупреждения сепсиса, прорыва в плевральную полость или развития разлитого перитонита.