2) формируются на фоне фиброза
3) встречаются редко
4) не встречаются (+)
При остром милиарном туберкулёзе микобактерии распространяются преимущественно гематогенным путём, поэтому в лёгких формируются множественные однотипные туберкулёзные бугорки размером около 1–3 мм. Они располагаются диффузно и относительно равномерно, не успевают сливаться между собой и обычно не подвергаются выраженному казеозному расплавлению. Поэтому макроскопические деструктивные изменения — участки распада лёгочной ткани и каверны — для данной формы не характерны, что и обосновывает отмеченный ответ.
На рентгенограммах и при компьютерной томографии выявляется картина мелкоочаговой диссеминации по типу мелких зёрен или снежной бури . Даже если в отдельных милиарных очагах присутствует микроскопический казеозный некроз, он обычно не приводит к образованию полостей распада. Деструкция более свойственна инфильтративному, кавернозному и фиброзно-кавернозному туберкулёзу, где очаги крупнее, склонны к слиянию и формированию сообщающихся с бронхами полостей.
Отсутствие каверн не исключает тяжёлого поражения лёгких: при милиарном процессе возможны выраженная дыхательная недостаточность, гипоксемия и острый респираторный дистресс-синдром. Диагностически важны сочетание острого синдрома интоксикации, высокой лихорадки, признаков диссеминации на КТ и подтверждение туберкулёзной этиологии микробиологическими или морфологическими методами. При тяжёлом иммунодефиците или затяжном течении некротические изменения могут быть атипично выражены, однако это не является типичным признаком острого милиарного туберкулёза.
| Критерий | Острый милиарный туберкулёз | Деструктивные формы туберкулёза |
|---|---|---|
| Механизм поражения | Гематогенная диссеминация микобактерий из первичного или вторичного очага | Локальное прогрессирование инфильтрата или очага с казеозным расплавлением |
| Размер и характер очагов | Множественные однотипные милиарные очаги обычно 1–3 мм | Более крупные, неоднородные очаги и инфильтраты, склонные к слиянию |
| Распределение в лёгких | Диффузное, случайное, преимущественно гематогенное; поражаются оба лёгких | Чаще локальное или преимущественно сегментарное, нередко в верхних долях |
| Деструкция и каверны | В типичном остром варианте отсутствуют; возможен только микроскопический некроз в очагах | Характерны полости распада, особенно при кавернозном и фиброзно-кавернозном процессе |
| Рентгенологическая картина | Мелкоочаговая диссеминация с равномерными очагами — симптом снежной бури | Инфильтрация, просветление с толстой или тонкой стенкой, очаги отсева |
| Основные клинические проявления | Острая лихорадка, интоксикация, одышка, возможное поражение других органов | Кашель с мокротой, кровохарканье, локальные изменения в лёгких; интоксикация обычно связана с активностью распада |
| Подтверждение диагноза | КТ грудной клетки в сочетании с выявлением микобактерий или морфологией гранулём; исследование мокроты может быть отрицательным | Микробиологическое исследование мокроты часто информативно благодаря сообщению каверны с бронхом |
Таким образом, отсутствие выраженной деструкции связано с диссеминированным характером и небольшим размером туберкулёзных очагов. Милиарный туберкулёз представляет собой прежде всего гематогенную генерализацию инфекции, а не локальный процесс с распадом ткани. Обнаружение типичных каверн должно заставить искать сочетание милиарной диссеминации с другой, деструктивной формой туберкулёза или рассматривать альтернативный диагноз.