2) правого желудочка
3) левого желудочка (+)
4) левого предсердия
При стенозе устья аорты препятствие изгнанию крови создаёт хроническую перегрузку давлением непосредственно для левого желудочка. Для сохранения ударного объёма он развивает повышенное внутрижелудочковое систолическое давление и выполняет значительно большую работу, чем в норме. Поэтому длительная компенсация обеспечивается гиперфункцией левого желудочка с последующим формированием концентрической гипертрофии его миокарда.
Утолщение стенки уменьшает её систолическое напряжение в соответствии с законом Лапласа и позволяет некоторое время поддерживать нормальную фракцию выброса и сердечный выброс. Однако гипертрофированный миокард становится менее податливым, вследствие чего нарушается диастолическое расслабление, повышаются конечное диастолическое давление в левом желудочке и давление в левом предсердии. Таким образом, усиление работы левого предсердия является вторичным механизмом и не определяет основную компенсацию порока.
По мере истощения компенсаторных возможностей возрастают потребность миокарда в кислороде и риск субэндокардиальной ишемии, а затем снижается сократимость левого желудочка. Клинически декомпенсация проявляется стенокардией, обмороками при физической нагрузке, одышкой и признаками сердечной недостаточности. Правые отделы сердца вовлекаются преимущественно на поздней стадии вследствие посткапиллярной лёгочной гипертензии и не участвуют в первоначальной компенсации аортального стеноза.
| Признак или этап | Патофизиологическая характеристика | Клиническое или диагностическое значение |
|---|---|---|
| Первичная гемодинамическая нагрузка | Повышение сопротивления изгнанию крови из левого желудочка | Формируется высокий систолический градиент давления между левым желудочком и аортой |
| Основной механизм компенсации | Гиперфункция левого желудочка и увеличение развиваемого им давления | Временно сохраняются ударный объём и адекватная системная перфузия |
| Структурная адаптация | Концентрическая гипертрофия без исходного расширения полости | На эхокардиографии выявляются утолщение стенок и увеличение массы миокарда |
| Раннее функциональное нарушение | Замедление расслабления и снижение растяжимости гипертрофированного миокарда | Возникает диастолическая дисфункция даже при сохранённой фракции выброса |
| Признаки тяжёлого стеноза | Максимальная скорость потока обычно ≥4,0 м/с, средний градиент ≥40 мм рт. ст. или площадь клапана ≤1,0 см² | Показатели оценивают комплексно с учётом ударного объёма, фракции выброса и клинической картины |
| Поздняя декомпенсация | Фиброз, ишемия, дилатация и снижение сократимости левого желудочка | Появляются одышка, стенокардия, синкопальные состояния и сердечная недостаточность |
| Вовлечение правых отделов | Вторичная лёгочная гипертензия с перегрузкой правого желудочка | Характерно для далеко зашедшей стадии и свидетельствует о неблагоприятном течении |
Сохранённая фракция выброса не исключает выраженного поражения миокарда, поскольку при концентрической гипертрофии ударный объём может снижаться ещё до явного ухудшения глобальной сократимости. Для определения тяжести порока используют комплексную эхокардиографическую оценку скорости потока, среднего градиента давления, площади аортального клапана и индекса ударного объёма. Появление типичных симптомов или систолической дисфункции левого желудочка у пациента с тяжёлым аортальным стенозом указывает на утрату полноценной компенсации и требует оценки показаний к протезированию клапана.