2) патогенетический
3) бальнеологический
4) хирургический (+)
Фиброзно-кавернозный туберкулёз лёгких характеризуется наличием стойкой каверны с плотной фиброзной стенкой, выраженными необратимыми изменениями паренхимы, деформацией бронхов и нередко бронхогенным обсеменением. Внутри каверны сохраняются микобактерии, а плохое кровоснабжение фиброзной капсулы ограничивает проникновение противотуберкулёзных препаратов. Поэтому даже адекватная химиотерапия может не обеспечить санацию полости и прекращение бактериовыделения.
Хирургическое лечение устраняет основной морфологический субстрат инфекции — каверну и участок необратимо изменённой лёгочной ткани. В зависимости от распространённости процесса выполняют сегментэктомию, лобэктомию, билобэктомию или пневмонэктомию; при ограниченных поражениях предпочтительна органосохраняющая резекция. Операцию проводят на фоне подобранной противотуберкулёзной терапии после оценки распространённости процесса, лекарственной чувствительности микобактерий, функциональных резервов дыхания и риска послеоперационных осложнений.
| Подход | Основное воздействие | Роль при фиброзно-кавернозном туберкулёзе |
|---|---|---|
| Химиотерапия | Уничтожение микобактерий и подавление размножения возбудителя | Обязательна, но при сформированной фиброзной каверне может быть недостаточна из-за низкой концентрации препаратов в её стенке |
| Резекционная операция | Удаление каверны, фиброзно изменённой ткани и локального источника бактериовыделения | Наиболее перспективна при ограниченном одностороннем процессе, сохраняющемся бактериовыделении и отсутствии эффективной санации каверны |
| Пневмонэктомия | Удаление практически полностью разрушенного лёгкого | Рассматривается при распространённом одностороннем поражении, множественных кавернах или выраженной деформации лёгкого |
| Лекарственная устойчивость | Снижает эффективность стандартной схемы химиотерапии | Усиливает значение хирургической санации при локализованном процессе, но требует продолжения индивидуализированной терапии |
| Физиотерапевтические методы | Могут улучшать дренаж бронхов и функциональное состояние органов дыхания | Имеют вспомогательное значение и не устраняют фиброзную стенку каверны или необратимое разрушение ткани |
| Бальнеологическое лечение | Общее санаторно-курортное воздействие и реабилитация | Допустимо преимущественно на этапе стабилизации; не заменяет этиотропную терапию и хирургическую санацию |
| Показатели к хирургической тактике | Локализованный процесс, сохраняющаяся каверна, повторное или стойкое бактериовыделение, кровохарканье | Решение принимается консилиумом после оценки КТ, бронхоскопии, микробиологических данных и функциональных проб |
Хирургическое вмешательство особенно оправдано при локализованной каверне, которая сохраняется несмотря на полноценную химиотерапию, а также при осложнениях в виде повторного кровохарканья или лёгочного кровотечения. При двустороннем распространённом процессе, тяжёлой дыхательной недостаточности или декомпенсированных сопутствующих заболеваниях операция может быть невозможна. После резекции противотуберкулёзное лечение продолжают для эрадикации микобактерий в оставшейся лёгочной ткани и предупреждения рецидива. Таким образом, хирургия при этой форме туберкулёза является не альтернативой, а наиболее эффективным дополнением к химиотерапии при наличии анатомически удалимого очага.