2) проксимальнее отхождения левой ободочной артерии
3) непосредственно у места отхождения от аорты (+)
4) на уровне перехода в верхнюю прямокишечную артерию
Нижняя брыжеечная артерия (НБА) отходит от передней поверхности аорты обычно на уровне L3 и последовательно отдает левую ободочную, сигмовидные и верхнюю прямокишечную артерии. В хирургической классификации низкая перевязка НБА выполняется дистальнее места отхождения левой ободочной артерии с сохранением ее кровотока; возможен также вариант пересечения в терминальном отделе НБА у начала верхней прямокишечной артерии.
Пересечение непосредственно у аорты является высокой перевязкой, или high tie, а не низким пересечением. При таком уровне прекращается прямой приток крови ко всем дистальным ветвям НБА, включая левую ободочную и сигмовидные артерии; дальнейшая перфузия левых отделов ободочной и прямой кишки обеспечивается преимущественно через краевую артерию Драммонда и, при наличии, дугу Риолана. Следовательно, именно аортальный уровень не соответствует понятию низкой перевязки.
Выбор уровня пересечения имеет значение для жизнеспособности проксимального конца анастомоза после резекции прямой кишки. Сохранение левой ободочной артерии может улучшать артериальное кровоснабжение и уменьшать риск ишемии и несостоятельности колоректального анастомоза, однако результат зависит также от анатомии коллатералей, атеросклеротического поражения сосудов, натяжения кишки и уровня анастомоза.
| Критерий | Низкая перевязка НБА | Высокая перевязка НБА |
|---|---|---|
| Основной уровень | Дистальнее отхождения левой ободочной артерии, часто в терминальном отделе НБА | У места отхождения НБА от аорты |
| Левая ободочная артерия | Сохраняется как непосредственный источник кровоснабжения | Теряет прямой приток из НБА; кровоток поддерживается коллатералями |
| Сигмовидные ветви | Могут сохраняться полностью или частично в зависимости от уровня и анатомического строения | Прямое кровоснабжение через НБА прекращается |
| Верхняя прямокишечная артерия | Пересекается в области ее начала или дистальнее при мобилизации прямой кишки | Лишается исходного притока вследствие пересечения НБА у аорты |
| Основной сосудистый риск | Недостаточная перфузия возможна при повреждении левой ободочной артерии или слабом развитии коллатералей | Выше вероятность ишемии проксимального конца кишки при недостаточности краевого кровотока |
| Коллатеральное кровообращение | Дополняет сохраненный приток через левую ободочную артерию | Становится ведущим механизмом кровоснабжения через краевую артерию Драммонда и дугу Риолана |
| Интраоперационная оценка | Контроль пульсации, капиллярного кровотечения и перфузии краев кишки | Особенно важна оценка кровотока перед формированием анастомоза, в том числе флуоресцентной ангиографией с индоцианином зеленым |
Фактический уровень перевязки определяют с учетом вариабельности отхождения левой ободочной и сигмовидных артерий. Онкологическая радикальность лимфодиссекции не должна достигаться ценой неоправданного ухудшения кровоснабжения анастомоза. При мобилизации НБА необходимо также сохранять верхнее гипогастральное сплетение и другие структуры тазовой автономной иннервации. Поэтому аортальное пересечение рассматривается как высокая, а не низкая, перевязка сосуда.