2) пневмококковая
3) стафилококковая
4) хламидийная
Для поздней стадии ВИЧ-инфекции с выраженным иммунодефицитом наиболее типична пневмоцистная пневмония, вызываемая Pneumocystis jirovecii. Риск ее развития существенно возрастает при снижении числа CD4+-лимфоцитов ниже 200 клеток/мкл, особенно при уровне менее 100 клеток/мкл. Пневмоцистная инфекция относится к оппортунистическим заболеваниям, которые активируются вследствие глубокого нарушения клеточного иммунитета.
Заболевание обычно развивается подостро: в течение нескольких дней или недель нарастают лихорадка, сухой кашель, одышка и гипоксемия. Для лучевой картины характерны двусторонние диффузные интерстициальные изменения и участки типа матового стекла при компьютерной томографии; очаговая долевая инфильтрация менее типична. Пневмококковая, стафилококковая и хламидийная пневмонии также возможны у пациентов с ВИЧ, но чаще имеют более острое течение и не являются наиболее характерными проявлениями глубокой иммунодепрессии.
Диагноз подтверждают выявлением P. jirovecii в индуцированной мокроте или бронхоальвеолярном лаваже с помощью прямой иммунофлуоресценции, микроскопии или ПЦР; повышение уровня β-D-глюкана может служить дополнительным лабораторным признаком. Препаратом выбора является ко-тримоксазол, а при выраженной гипоксемии дополнительно назначают системные глюкокортикостероиды. Оценка тяжести дыхательной недостаточности проводится, в частности, по уровню PaO2 и альвеолярно-артериальному градиенту по кислороду.
| Заболевание | Типичный уровень CD4+ | Начало и симптомы | Рентгенологические признаки | Подтверждение диагноза |
|---|---|---|---|---|
| Пневмоцистная пневмония | Обычно менее 200 клеток/мкл, особенно менее 100 | Подострое начало, сухой кашель, прогрессирующая одышка, лихорадка, гипоксемия | Двусторонние интерстициальные изменения, диффузные участки матового стекла | ПЦР или иммунофлуоресценция материала из дыхательных путей; поддерживающий признак — высокий β-D-глюкан |
| Пневмококковая пневмония | Может возникать при любом снижении CD4+, риск повышен при иммунодефиците | Острое начало, высокая лихорадка, продуктивный кашель, плевральная боль | Чаще долевая или сегментарная инфильтрация | Посев мокроты или крови, выявление пневмококкового антигена |
| Стафилококковая пневмония | Чаще при выраженной иммунодепрессии и тяжелом общем состоянии | Острое тяжелое течение, интоксикация, гнойная мокрота, возможны септические проявления | Многоочаговые инфильтраты, абсцедирование, пневматоцеле, иногда эмпиема | Микробиологическое исследование крови, мокроты или бронхоальвеолярного лаважа |
| Цитомегаловирусный пневмонит | Обычно менее 50 клеток/мкл | Подострая лихорадка, выраженная одышка, гипоксемия; часто сочетается с другими оппортунистическими инфекциями | Двусторонние интерстициальные инфильтраты или матовое стекло | Обнаружение ЦМВ в бронхоальвеолярном лаваже не равно заболеванию; необходимы клинические, лучевые и морфологические подтверждения |
| Туберкулез органов дыхания | Возможен при любом уровне CD4+; при глубокой иммуносупрессии часто внелегочная диссеминация | Длительная лихорадка, ночная потливость, похудание, кашель | При высоком CD4 чаще верхнедолевые инфильтраты и каверны; при низком — милиарные или атипичные изменения | Микроскопия, ПЦР и посев мокроты или другого клинического материала на M. tuberculosis |
| Хламидийная пневмония | Не имеет столь тесной связи с терминальной стадией ВИЧ-инфекции | Чаще затяжное, относительно нетяжелое течение с сухим кашлем и умеренной лихорадкой | Неспецифические очаговые или интерстициальные изменения | ПЦР или серологические методы с учетом клинического контекста |
Пневмоцистная пневмония может быть первым клинически значимым проявлением тяжелого ВИЧ-ассоциированного иммунодефицита. Отсутствие выраженной мокроты не исключает тяжелого поражения легких, поскольку воспалительный процесс преимущественно интерстициальный. После лечения необходимо рассмотреть вторичную профилактику ко-тримоксазолом и своевременное начало или коррекцию антиретровирусной терапии. Профилактика пневмоцистоза показана пациентам с высоким риском, прежде всего при CD4+ менее 200 клеток/мкл.