2) верапамил
3) нифедипин
4) фуросемид
Эналаприл относится к ингибиторам ангиотензинпревращающего фермента (иАПФ) и является базовым препаратом при артериальной гипертензии, сочетающейся с хронической сердечной недостаточностью, особенно при сниженной фракции выброса левого желудочка. Блокада образования ангиотензина II уменьшает вазоконстрикцию и секрецию альдостерона, снижает постнагрузку и задержку натрия и воды. В результате уменьшаются патологическое ремоделирование миокарда, выраженность симптомов и риск госпитализаций и смерти.
В отличие от диуретиков, иАПФ обладают не только гемодинамическим, но и доказанным прогностическим эффектом. Фуросемид преимущественно устраняет застойные явления — отёки и одышку, однако не является средством, улучшающим выживаемость. Верапамил оказывает отрицательное инотропное и хронотропное действие, поэтому может ухудшать систолическую дисфункцию; дигидропиридиновые антагонисты кальция, включая нифедипин, не относятся к препаратам, модифицирующим течение сердечной недостаточности.
Эналаприл назначают при стабильном состоянии с постепенным увеличением дозы до целевой или максимально переносимой. До начала лечения и после изменения дозы контролируют артериальное давление, концентрацию креатинина и калия; допустимо умеренное повышение креатинина, но выраженное ухудшение функции почек или гиперкалиемия требуют пересмотра терапии. Абсолютными противопоказаниями являются беременность, ранее перенесённый ангионевротический отёк на фоне иАПФ и гемодинамически значимый двусторонний стеноз почечных артерий.
| Препарат или группа | Основная роль при хронической сердечной недостаточности | Влияние на прогноз | Ключевые ограничения |
|---|---|---|---|
| Эналаприл, иАПФ | Снижение артериального давления, постнагрузки и активности ренин-ангиотензин-альдостероновой системы | Снижает смертность и риск госпитализаций при сердечной недостаточности со сниженной фракцией выброса | Контроль креатинина и калия; риск кашля, гиперкалиемии и ангионевротического отёка |
| Сакубитрил/валсартан, АРНИ | Современная альтернатива иАПФ у отдельных пациентов с симптомной сердечной недостаточностью и сниженной фракцией выброса | Может превосходить иАПФ по влиянию на сердечно-сосудистую смертность и госпитализации | Не комбинируют с иАПФ; необходим 36-часовой интервал после отмены иАПФ |
| Петлевые диуретики, например фуросемид | Быстрое уменьшение отёков, лёгочного застоя и одышки | Улучшают симптомы, но самостоятельного доказанного эффекта на выживаемость не имеют | Риск гиповолемии, гипокалиемии, гипонатриемии и ухудшения функции почек |
| Верапамил | Антиангинальная и антиаритмическая терапия в отдельных клинических ситуациях | Не улучшает прогноз при систолической сердечной недостаточности | Отрицательное инотропное действие; может усиливать декомпенсацию и нарушения проводимости |
| Нифедипин | Снижение артериального давления при отдельных формах гипертензии | Не относится к базисной терапии сердечной недостаточности | Короткодействующие формы могут вызывать рефлекторную тахикардию и ухудшение ишемии; прогностической пользы нет |
| Бета-адреноблокаторы с доказанной эффективностью | Компонент базисной терапии стабильной сердечной недостаточности со сниженной фракцией выброса | Снижают смертность и риск внезапной сердечной смерти | Начинают с малых доз после стабилизации; не назначают для быстрого контроля декомпенсации |
Выбор иАПФ особенно обоснован при наличии сниженной фракции выброса левого желудочка и признаков активации нейрогуморальных систем. Терапию проводят на фоне контроля объёма циркулирующей крови и сопутствующих лекарственных взаимодействий. При непереносимости иАПФ из-за кашля может рассматриваться антагонист рецепторов ангиотензина II, а при подходящих показаниях — АРНИ. Целевые дозы достигают постепенно, ориентируясь на клинический ответ и лабораторную безопасность.