2) антибиотики (+)
3) дезагреганты
4) антикоагулянты
Антибиотики являются этиотропной основой лечения пиелонефрита, поскольку заболевание обычно обусловлено бактериальным воспалением чашечно-лоханочной системы и интерстициальной ткани почки. Наиболее частые возбудители — уропатогенные штаммы Escherichia coli, реже другие представители Enterobacterales, энтерококки и стафилококки. Антимикробная терапия направлена на эрадикацию возбудителя, прекращение воспаления и предупреждение осложнений: уросепсиса, абсцесса почки, паранефрита и формирования рубцовых изменений.
При подозрении на острый пиелонефрит выполняют общий анализ мочи, посев мочи с определением чувствительности к антибиотикам, общий анализ крови и оценивают функцию почек. Лечение начинают эмпирически с препарата, активного против вероятных уропатогенов, а после получения результатов посева проводят коррекцию и сужение спектра терапии. Выбор препарата, пути введения и продолжительности курса зависит от тяжести состояния, локальной антибиотикорезистентности, беременности, сопутствующих заболеваний и скорости клубочковой фильтрации.
Глюкокортикостероиды не устраняют инфекционный агент и могут способствовать прогрессированию бактериального процесса; их используют только при самостоятельных показаниях. Дезагреганты и антикоагулянты влияют на тромбоцитарный гемостаз или систему коагуляции и не обладают антибактериальным действием, поэтому не относятся к базовой терапии пиелонефрита.
| Клиническая или диагностическая характеристика | Значение для ведения пациента |
|---|---|
| Лихорадка, озноб, боль в поясничной области, болезненность при поколачивании | Признаки системной инфекции верхних мочевых путей; требуют незамедлительной оценки тяжести состояния и начала антимикробной терапии. |
| Лейкоцитурия и бактериурия в общем анализе мочи | Поддерживают диагноз воспаления мочевых путей, но сами по себе не заменяют клиническую оценку и бактериологическое исследование. |
| Посев мочи с антибиотикограммой | Позволяет идентифицировать возбудителя и выбрать целевой антибиотик; материал желательно получить до первой дозы препарата. |
| Неосложнённый пиелонефрит | Отсутствуют значимые нарушения оттока мочи, структурные аномалии и тяжёлые сопутствующие состояния; возможна стандартная эмпирическая терапия с последующей коррекцией. |
| Осложнённый пиелонефрит: обструкция, конкремент, катетер, хроническая болезнь почек, беременность или иммунодефицит | Требует расширенного обследования, индивидуального подбора доз и нередко госпитализации; при нарушении оттока мочи необходима его срочная ликвидация. |
| Отсутствие улучшения, сохраняющаяся лихорадка или ухудшение через 48–72 часа | Следует исключить резистентность возбудителя, абсцесс, обструкцию и другую патологию; показаны повторная оценка и визуализация, чаще ультразвуковое исследование или компьютерная томография. |
При тяжёлом течении, рвоте, нарушении сознания или признаках сепсиса предпочтительно внутривенное введение антибиотиков и лечение в стационаре. Если пиелонефрит связан с обструкцией мочевых путей, одной антимикробной терапии недостаточно: требуется восстановление пассажа мочи с помощью стентирования или нефростомии. После клинического улучшения возможен переход на пероральный препарат при сохранённой чувствительности возбудителя. Эффективность лечения оценивают по исчезновению лихорадки и боли, нормализации лабораторных показателей и результатам контрольного обследования по показаниям.