2) МНО (+)
3) уровень ретикулоцитов
4) тромбиновое время
Эффективность терапии варфарином оценивают по международному нормализованному отношению (МНО), которое рассчитывают на основе протромбинового времени с учетом международного индекса чувствительности тромбопластина. Варфарин ингибирует витамин-К-эпоксидредуктазу, вследствие чего нарушается γ-карбоксилирование и снижается активность витамин-К-зависимых факторов свертывания II, VII, IX и X, а также естественных антикоагулянтов протеинов C и S. Удлинение протромбинового времени, стандартизированное в виде МНО, отражает выраженность антикоагулянтного эффекта и позволяет сопоставлять результаты разных лабораторий.
Целевой диапазон МНО зависит от показаний и риска тромбоэмболических осложнений. Для большинства пациентов с фибрилляцией предсердий и венозной тромбоэмболией обычно поддерживают МНО 2,0–3,0; при отдельных механических клапанах может требоваться более высокий диапазон, установленный с учетом типа клапана и клинической ситуации. Время кровотечения характеризует преимущественно первичный гемостаз и функцию тромбоцитов, уровень ретикулоцитов отражает эритропоэз, а тромбиновое время оценивает превращение фибриногена в фибрин и обычно не используется для контроля действия варфарина.
| Показатель | Что преимущественно оценивает | Изменение под влиянием варфарина | Значение для мониторинга |
|---|---|---|---|
| МНО | Внешний путь и общий этап коагуляции через стандартизированное протромбиновое время | Повышается дозозависимо | Основной показатель эффективности и безопасности терапии |
| Протромбиновое время | Активность факторов VII, X, V, II и фибриногена | Удлиняется | Используется для расчета МНО, но в нес стандартизированном виде хуже сопоставимо между лабораториями |
| Время кровотечения | Первичный тромбоцитарно-сосудистый гемостаз | Обычно существенно не изменяется | Не подходит для подбора дозы варфарина |
| Тромбиновое время | Финальный этап: превращение фибриногена в фибрин | Как правило, не отражает терапевтический эффект варфарина | Может удлиняться при гепарине, прямых ингибиторах тромбина и гипофибриногенемии |
| Уровень ретикулоцитов | Регенераторную активность костного мозга и эритропоэз | Не характеризует антикоагулянтный эффект | Не используется для контроля лечения варфарином |
| Целевой диапазон МНО | Баланс между профилактикой тромбоза и риском кровотечения | Определяется клиническим показанием | Чаще 2,0–3,0; при некоторых механических клапанах целевой диапазон выше |
МНО контролируют чаще в начале лечения, после изменения дозы, при добавлении лекарств или изменении питания, поскольку эффект варфарина развивается с задержкой. При стабильных значениях интервалы между измерениями увеличивают, сохраняя регулярное наблюдение. Чрезмерное повышение МНО увеличивает риск кровотечения, а недостаточная антикоагуляция — риск тромбоза. Интерпретация результата должна учитывать показание к терапии, целевой диапазон и наличие признаков кровотечения.