2) межреберной
3) диафрагмальной
4) висцеральной (+)
Висцеральная плевра является источником экссудации при туберкулёзном плеврите: она покрывает лёгкое, содержит развитую сеть микроциркуляторного русла и непосредственно участвует в воспалительной реакции. При туберкулёзном поражении под действием цитокинов и других медиаторов воспаления повышается проницаемость сосудистой стенки, поэтому в плевральную полость выходит жидкость, богатая белком и клеточными элементами.
Формирование выпота сопровождается отёком и клеточной инфильтрацией плевры; в большинстве случаев туберкулёзный экссудат имеет лимфоцитарный характер. В отличие от транссудата, он возникает не вследствие изолированного изменения гидростатического или онкотического давления, а преимущественно из-за воспалительного увеличения сосудистой проницаемости. Медиастинальная, диафрагмальная и рёберная части относятся к париетальной плевре; её лимфатические сосуды особенно важны для резорбции жидкости и удаления белков из плевральной полости.
Плевральный выпот при туберкулёзе обычно соответствует критериям экссудата по Лайту, часто характеризуется преобладанием лимфоцитов и повышением активности аденозиндезаминазы (ADA). Окончательное подтверждение этиологии проводят с помощью исследования плевральной жидкости, микробиологических методов и, при необходимости, биопсии плевры с выявлением гранулём с казеозным некрозом или микобактерий.
| Признак | Характеристика | Значение при туберкулёзном плеврите |
|---|---|---|
| Висцеральная плевра | Покрывает лёгкое и его междолевые поверхности; содержит сосудистую сеть, участвующую в воспалительной экссудации | Основной источник образования воспалительного выпота в рассматриваемой патофизиологической модели |
| Париетальная плевра | Выстилает грудную стенку, диафрагму и средостение; содержит лимфатические отверстия и коллекторы | Преимущественно обеспечивает резорбцию и дренирование плевральной жидкости |
| Состав выпота | Повышенное содержание белка и лактатдегидрогеназы, наличие воспалительных клеток | Соответствует экссудату, а не транссудату |
| Критерии Лайта | Отношение белка в плевральной жидкости к сывороточному белку >0,5, ЛДГ жидкости к сывороточной ЛДГ >0,6 или ЛДГ жидкости выше 2/3 верхней границы нормы сыворотки | Подтверждают воспалительный характер выпота |
| Клеточный состав | В начальной фазе возможны нейтрофилы, позднее обычно преобладают лимфоциты | Лимфоцитарный экссудат поддерживает предположение о туберкулёзной этиологии |
| Дополнительные маркеры | Повышение ADA, выявление микобактерий методом посева или ПЦР, гранулёмы при биопсии | Используются для подтверждения туберкулёзного поражения плевры |
Таким образом, правильным является выбор висцеральной плевры как структуры, через сосуды которой при воспалении формируется экссудативный выпот. Туберкулёзный плеврит нередко имеет иммуновоспалительный характер даже при отсутствии большого количества микобактерий в жидкости. Объём выпота зависит не только от интенсивности экссудации, но и от эффективности лимфатической резорбции. Для диагностики необходимо сочетать клинические данные, анализ плевральной жидкости и методы подтверждения туберкулёзной инфекции.