2) проведение диаскин-теста
3) определение МНО
4) определение уровня карбоксигемоглобина
D-димер представляет собой фрагменты распада поперечно-сшитого фибрина, образующиеся под действием плазмина в процессе фибринолиза. При формировании тромба активируются коагуляция и последующее разрушение фибринового сгустка, поэтому концентрация D-димера часто повышается при тромбозе глубоких вен и тромбоэмболии лёгочной артерии (ТЭЛА). Метод обладает высокой чувствительностью, поэтому нормальный уровень D-димера позволяет с высокой вероятностью исключить ТЭЛА у пациентов с низкой или промежуточной клинической вероятностью заболевания.
Определение D-димера используют после предварительной оценки вероятности ТЭЛА по шкалам Wells или Geneva. Отрицательный результат при стандартном пороге менее 500 мкг/л FEU обычно исключает заболевание; у пациентов старше 50 лет может применяться возрастной порог, рассчитываемый как возраст, умноженный на 10 мкг/л FEU. Повышение показателя не является специфичным для ТЭЛА и встречается при инфекции, воспалении, онкологических заболеваниях, беременности, после операций и у пожилых пациентов, поэтому положительный результат требует подтверждения визуализирующим исследованием, прежде всего компьютерной томографией с ангиопульмонографией.
Остальные приведённые исследования имеют иное диагностическое назначение. Диаскин-тест выявляет иммунный ответ на антигены микобактерий и применяется при диагностике туберкулёзной инфекции. МНО отражает состояние внешнего пути коагуляции и используется главным образом для контроля терапии антагонистами витамина K, а уровень карбоксигемоглобина характеризует отравление угарным газом и не свидетельствует о наличии тромбоэмболии.
| Метод | Что отражает | Роль при подозрении на ТЭЛА |
|---|---|---|
| Определение D-димера | Распад поперечно-сшитого фибрина | Высокочувствительный способ исключения ТЭЛА при низкой или промежуточной клинической вероятности; повышение неспецифично |
| КТ-ангиопульмонография | Дефект контрастирования в просвете лёгочной артерии | Основной метод подтверждения или исключения ТЭЛА у большинства пациентов при отсутствии противопоказаний к контрастированию |
| Вентиляционно-перфузионная сцинтиграфия | Несоответствие между нарушением перфузии и сохранённой вентиляцией | Альтернативный метод, особенно при противопоказаниях к йодсодержащему контрасту или лучевой нагрузке на грудную клетку |
| Тропонин и BNP/NT-proBNP | Повреждение или перегрузку правого желудочка | Используются преимущественно для оценки риска и тяжести ТЭЛА, но не подтверждают её самостоятельно |
| МНО | Интенсивность антикоагулянтного эффекта варфарина и других антагонистов витамина K | Контроль лечения, а не специфическая диагностика ТЭЛА |
| Карбоксигемоглобин | Связывание гемоглобина с угарным газом | Диагностика отравления CO, не связанная с тромбоэмболической окклюзией лёгочных сосудов |
| Диаскин-тест | Клеточный иммунный ответ на специфические антигены Mycobacterium tuberculosis | Диагностика туберкулёзной инфекции, к подтверждению ТЭЛА отношения не имеет |
При высокой клинической вероятности ТЭЛА обследование не следует откладывать в ожидании результата D-димера: необходима срочная визуализация и решение вопроса об антикоагулянтной терапии. Отрицательный тест не исключает заболевание при высокой предтестовой вероятности или выраженной симптоматике. Таким образом, D-димер является информативным лабораторным тестом прежде всего как инструмент исключения ТЭЛА в клинически отобранной группе пациентов.