2) кровохарканье и легочное кровотечение (+)
3) хроническое легочное сердце
4) инфекционно-токсический шок
Кровохарканье и легочное кровотечение являются наиболее частыми осложнениями туберкулезного процесса в легких, особенно при кавернозных и фиброзно-кавернозных формах. Основной механизм связан с разрушением стенок бронхов и сосудов в зоне казеозного некроза и каверны. Чаще источником кровотечения служат гипертрофированные бронхиальные артерии большого круга кровообращения; реже возникает аневризматическое расширение ветви легочной артерии в стенке каверны — аневризма Расмуссена.
Кровохарканье проявляется прожилками или примесью алой пенистой крови в мокроте, тогда как легочное кровотечение сопровождается выделением значительного количества крови через дыхательные пути и может привести к острой дыхательной недостаточности, аспирации крови и геморрагическому шоку. Кровь обычно выделяется при кашле, имеет алый цвет и щелочную реакцию, что помогает отличить легочное кровотечение от кровотечения из верхних отделов желудочно-кишечного тракта. Для выявления источника применяют рентгенографию или компьютерную томографию органов грудной клетки, бронхоскопию, а при продолжающемся кровотечении — КТ-ангиографию.
Амилоидоз внутренних органов развивается преимущественно при длительном хроническом деструктивном воспалении и не относится к наиболее частым ранним осложнениям. Хроническое легочное сердце возможно при распространенном фиброзе и выраженной легочной гипертензии, но формируется постепенно. Инфекционно-токсический шок для легочного туберкулеза не является типичным частым осложнением и чаще связан с тяжелой генерализованной инфекцией или присоединением бактериального сепсиса.
| Состояние | Клиническая характеристика | Основной механизм или источник | Диагностическая и лечебная тактика |
|---|---|---|---|
| Кровохарканье | Прожилки или небольшое количество алой крови в мокроте, обычно после кашля | Повреждение мелких бронхиальных сосудов, грануляционной ткани, стенки каверны | Оценка объема кровопотери, общего анализа крови, коагулограммы и КТ органов грудной клетки |
| Легочное кровотечение | Повторное или обильное выделение крови из дыхательных путей с риском асфиксии и анемизации | Эрозия крупной бронхиальной артерии или сосуда в стенке каверны | Неотложная госпитализация, обеспечение проходимости дыхательных путей, гемостатическая терапия и консультация торакального хирурга |
| Кровотечение из бронхиальной артерии | Наиболее типичный источник значимого кровотечения при туберкулезе | Высокое системное давление в гипертрофированных бронхиальных артериях | При продолжающемся кровотечении предпочтительна эндоваскулярная эмболизация бронхиальных артерий |
| Аневризма Расмуссена | Внезапное массивное кровотечение, иногда без выраженного предшествующего кровохарканья | Ослабление и аневризматическое расширение стенки ветви легочной артерии рядом с каверной | Выявляется при КТ-ангиографии; требует срочного эндоваскулярного или хирургического гемостаза |
| Аспирация крови | Нарастающая одышка, гипоксемия, влажные хрипы, возможная обтурация бронхов сгустками | Попадание крови в бронхи противоположного или обоих легких | Оксигенотерапия, санационная бронхоскопия по показаниям, контроль газового состава крови |
| Хроническое легочное сердце | Одышка, акроцианоз, периферические отеки, признаки перегрузки правых отделов сердца | Длительная гипоксемия и легочная гипертензия при обширном фиброзе | Возникает постепенно и диагностируется по ЭКГ, эхокардиографии и признакам легочной гипертензии |
| Вторичный амилоидоз | Протеинурия, нефротический синдром, хроническая почечная недостаточность или другие системные проявления | Длительное воспаление с отложением амилоида A в органах | Редкое позднее осложнение; подтверждается обнаружением амилоида в биоптате с окраской конго красным |
При любом значимом кровохарканье необходимо уточнить объем и динамику кровопотери, поскольку непосредственную угрозу часто представляет не анемия, а обструкция дыхательных путей кровью. Пациента укладывают на сторону предполагаемого поражения, чтобы уменьшить затекание крови в здоровое легкое, и срочно организуют специализированную помощь. Противотуберкулезное лечение устраняет причину сосудистого повреждения, но при продолжающемся кровотечении требуется самостоятельный гемостаз, чаще эндоваскулярный.