2) синдром очаговой тени, синдром фокусной тени
3) синдром ограниченного и/или обширного затенения
4) синдром кольцевидной тени
При сочетании ВИЧ-инфекции и туберкулёза наиболее характерны синдром внутригрудной лимфаденопатии, синдром диссеминации и синдром плеврального выпота. ВИЧ-ассоциированное снижение клеточного иммунитета изменяет типичное формирование туберкулёзного воспаления: вместо преимущественно верхнедолевых инфильтратов с распадом чаще выявляются увеличенные внутригрудные лимфатические узлы, двусторонние множественные очаги или милиарная диссеминация, а также экссудативный плеврит.
Внутригрудная лимфаденопатия проявляется увеличением паратрахеальных, трахеобронхиальных и бронхопульмональных лимфатических узлов, нередко с однородным или кольцевидным усилением после контрастирования при наличии центрального казеозного некроза. Синдром диссеминации включает множественные очаги различного размера, при милиарном туберкулёзе — равномерно распределённые мелкие очаги по типу просовидных зёрен . Плевральный выпот обычно имеет экссудативный характер и может сочетаться с лимфаденопатией и паренхиматозными изменениями.
Изолированные очаговые или фокусные тени, ограниченное либо обширное затенение и полости распада также возможны, но менее специфичны для сочетанной ВИЧ-инфекции и туберкулёза. При выраженном иммунодефиците воспалительная реакция может быть слабой, поэтому даже распространённое поражение иногда сопровождается минимальными изменениями на рентгенограмме. Окончательная верификация требует сопоставления данных лучевой диагностики с исследованием мокроты или другого материала методом микроскопии, молекулярно-генетического тестирования и посева.
| Рентгенологический синдром | Основные признаки | Значение при ВИЧ-инфекции и туберкулёзе | Диагностическая тактика |
|---|---|---|---|
| Внутригрудная лимфаденопатия | Увеличение медиастинальных и бронхопульмональных лимфатических узлов, иногда с гиподенсным центром и периферическим усилением | Особенно характерна при выраженном снижении CD4-лимфоцитов; может имитировать лимфому или лимфопролиферативное заболевание | КТ органов грудной клетки с контрастированием; микробиологическая верификация, при необходимости — биопсия |
| Синдром диссеминации | Множественные очаги в обоих лёгких; при милиарной форме — многочисленные мелкие очаги относительно одинакового размера | Отражает гематогенное или лимфогенное распространение микобактерий и высокий риск внелёгочных форм | КТ, исследование мокроты, крови и других биологических материалов; оценка центральной нервной системы и органов брюшной полости по показаниям |
| Плевральный выпот | Свободная или осумкованная жидкость в плевральной полости, иногда с утолщением плевры | Чаще соответствует экссудативному плевриту; может быть единственным заметным проявлением туберкулёза | УЗИ плевральных полостей и диагностическая пункция с цитологическим, биохимическим и микробиологическим исследованием |
| Очаговые изменения | Одиночные или множественные очаги, преимущественно в верхних отделах при относительно сохранном иммунитете | Возможны, но при тяжёлом иммунодефиците часто уступают место диссеминации и лимфаденопатии | Оценка размеров, распределения и динамики; исключение бактериальной, грибковой и опухолевой природы |
| Ограниченное или распространённое затенение | Участки консолидации лёгочной ткани различного объёма, иногда с воздушными бронхограммами | Неспецифично; может соответствовать туберкулёзной инфильтрации, бактериальной пневмонии или оппортунистической инфекции | КТ и обязательная клинико-лабораторная корреляция; оценка ответа на этиотропную терапию |
| Кольцевидная тень | Полость распада с относительно тонкой или толстой стенкой, иногда с уровнем жидкости | Более типична для постпервичного туберкулёза при менее выраженной иммуносупрессии; при тяжёлом ВИЧ-ассоциированном иммунодефиците может отсутствовать | КТ для уточнения структуры полости; дифференциация с абсцессом, распадающейся опухолью и микозом |
Таким образом, сочетание лимфаденопатии, диссеминированных изменений и плеврального выпота отражает особенности патогенеза туберкулёза на фоне клеточного иммунодефицита. Отсутствие полости распада или выраженной инфильтрации не исключает активный процесс. При подозрении на ВИЧ-ассоциированный туберкулёз лучевая картина должна рассматриваться вместе с уровнем CD4-лимфоцитов, вирусной нагрузкой и результатами микробиологической диагностики.