2) нарушение кровотока (+)
3) гипогликемию
4) отморожение
Ишемическая форма синдрома диабетической стопы обусловлена преимущественно хронической артериальной недостаточностью нижних конечностей. Длительная гипергликемия ускоряет атеросклеротическое поражение артерий, вызывает эндотелиальную дисфункцию, утолщение сосудистой стенки и развитие стенозов или окклюзий. В результате снижается перфузия тканей, возникает хроническая гипоксия, ухудшаются репарация и противоинфекционная защита, повышается риск язвообразования, некроза и гангрены.
Типичными проявлениями ишемии являются перемежающаяся хромота, боли в стопе или голени при ходьбе, а при выраженной недостаточности кровотока — боли покоя, усиливающиеся ночью и при поднятии конечности. Стопа холодная, кожа бледная или цианотичная, волосы редеют, пульсация на тыльной артерии стопы и задней большеберцовой артерии ослаблена либо отсутствует. Важный диагностический критерий — снижение лодыжечно-плечевого индекса ниже 0,9; при медиакальцинозе артерий у пациентов с диабетом показатель может быть ложно повышенным, поэтому дополнительно оценивают пальце-плечевой индекс и данные ультразвукового дуплексного сканирования.
Микротравмы, тесная обувь и другие повреждающие факторы способны инициировать образование язвы, но сами по себе не определяют ишемический вариант заболевания. Гипогликемия не вызывает локальную артериальную недостаточность, а отморожение является внешним повреждающим фактором с иным механизмом поражения. При сахарном диабете часто формируется смешанный нейроишемический вариант, когда к недостаточности кровотока присоединяются периферическая нейропатия и утрата защитной чувствительности.
| Признак | Ишемическая форма | Нейропатическая форма | Диагностическое значение |
|---|---|---|---|
| Ведущий механизм | Облитерирующее атеросклеротическое поражение артерий и снижение тканевой перфузии | Периферическая сенсорная и моторная нейропатия при относительно сохранном кровотоке | Определяет необходимость обязательной оценки периферического артериального кровообращения |
| Болевой синдром | Перемежающаяся хромота, боли покоя; боль может уменьшаться при опускании конечности | Жгучие, стреляющие боли или, напротив, отсутствие боли из-за утраты чувствительности | Ишемическая боль указывает на критическое снижение перфузии, особенно при наличии ночных болей |
| Температура и цвет кожи | Стопа холодная, бледная, мраморная или цианотичная | Кожа обычно тёплая, нередко гиперемированная; возможен выраженный гиперкератоз | Осмотр позволяет предположить сосудистый или преимущественно неврологический компонент |
| Пульсация периферических артерий | Ослаблена или отсутствует | В большинстве случаев сохранена | Отсутствие пульса требует подтверждения объективными сосудистыми методами |
| Типичная локализация язвы | Краевые отделы стопы, кончики пальцев, латеральная поверхность; язва болезненная, дно часто ишемическое | Области давления: подошва, головки плюсневых костей, пятка; язва окружена гиперкератозом и может быть безболезненной | Локализация и состояние окружающей кожи помогают различать сосудистую и нейропатическую язву |
| Лодыжечно-плечевой индекс | Обычно ниже 0,9; значения менее 0,5 соответствуют тяжёлой ишемии | Чаще не снижен | При несжимаемых кальцинированных артериях используют пальце-плечевой индекс и дуплексное исследование |
| Основной принцип лечения | Срочная оценка сосудистым специалистом, коррекция факторов риска и рассмотрение реваскуляризации | Разгрузка стопы, лечение нейропатии, профилактика травм и регулярный осмотр | При ишемии местное лечение язвы без восстановления кровотока часто не обеспечивает заживление |
Оценка ишемии должна проводиться у каждого пациента с диабетической язвой, даже при отсутствии выраженной боли, поскольку нейропатия может маскировать симптомы. Тактика включает отказ от курения, контроль гликемии, артериального давления и липидов, антиагрегантную и гиполипидемическую терапию по показаниям. При признаках хронической угрожающей конечности ишемии, прогрессировании некроза или гангрене требуется неотложное сосудистое обследование и решение вопроса о реваскуляризации.