2) миопатии (+)
3) импотенцию
4) головные боли
Миопатии относятся к наиболее значимым нежелательным реакциям статинов. Спектр статин-ассоциированных мышечных симптомов включает миалгию, мышечную слабость, миозит с повышением активности креатинкиназы (КФК), а в тяжелых случаях — рабдомиолиз. Обычно проявления имеют симметричный характер, преимущественно затрагивают проксимальные группы мышц бедер и плечевого пояса; возможны болезненность, судороги и снижение толерантности к физической нагрузке.
Патогенез связывают с ингибированием ГМГ-КоА-редуктазы и нарушением синтеза метаболитов мевалонатного пути, участвующих в поддержании функции мышечных мембран и митохондрий. Риск возрастает при применении высоких доз, сочетании статинов с ингибиторами CYP3A4 или другими миотоксичными препаратами, при пожилом возрасте, заболеваниях почек и печени, а также при нелеченом гипотиреозе. При появлении мышечных симптомов оценивают уровень КФК, креатинин, трансаминазы и исключают вторичные причины; выраженное повышение КФК, миоглобинурия и ухудшение функции почек требуют исключения рабдомиолиза.
| Состояние | Клинические признаки | Уровень КФК | Тактика |
|---|---|---|---|
| Миалгия, ассоциированная со статинами | Боль, скованность или слабость без объективного поражения мышц | Норма или менее чем 4 верхних границ нормы | Оценить лекарственные взаимодействия и факторы риска; решить вопрос о снижении дозы или смене статина |
| Бессимптомная гиперКФКемия | Жалобы отсутствуют, повышение фермента выявляется лабораторно | Выше нормы, обычно менее 10 верхних границ нормы | Повторить анализ, исключить физическую нагрузку, гипотиреоз и другие причины |
| Статин-ассоциированная миопатия | Мышечная боль или слабость, чаще симметричная и проксимальная | Более 10 верхних границ нормы | Временная отмена препарата, оценка тяжести и исключение вторичных причин |
| Миозит | Клинические мышечные симптомы с признаками воспалительного повреждения | Повышена, степень вариабельна | Отменить потенциально причинный препарат и провести дифференциальную диагностику воспалительных миопатий |
| Рабдомиолиз | Интенсивная мышечная боль и слабость, возможна темная моча; опасен острым повреждением почек | Обычно более 10 верхних границ нормы, часто значительно выше, с миоглобинурией или почечной недостаточностью | Неотложная отмена статина, внутривенная регидратация, контроль КФК, электролитов и функции почек |
| Иммуноопосредованная некротизирующая миопатия | Прогрессирующая слабость сохраняется после отмены статина | Стойко значительно повышена | Определение антител к HMGCR, консультация невролога; могут потребоваться глюкокортикостероиды и другая иммуносупрессивная терапия |
Дисфункция щитовидной железы не считается типичным прямым побочным эффектом статинов; напротив, гипотиреоз является важным фактором риска мышечной токсичности и должен быть исключен при повышении КФК. Головная боль возможна как неспецифическая жалоба, но не относится к характерному и клинически наиболее значимому осложнению терапии. Импотенция также не представляет собой типичную статин-ассоциированную нежелательную реакцию. Следовательно, наиболее обоснованным ответом являются миопатии, поскольку они имеют доказанную связь с воздействием статинов и четкие клинико-лабораторные критерии тяжести.