2) дефицит фолиевой кислоты
3) дефицит железа и белка (+)
4) анемия с серповидными эритроцитами
Наиболее распространённой причиной анемии во время беременности является дефицит железа, нередко сочетающийся с недостаточным поступлением белка. Потребность в железе возрастает из-за увеличения массы эритроцитов матери, формирования плаценты и роста плода; суммарные потери и потребность за беременность достигают примерно 1000 мг. При недостаточном поступлении или всасывании железа снижается синтез гемоглобина, а белковая недостаточность дополнительно ограничивает образование глобиновых цепей.
Типично формируется гипохромная микроцитарная анемия с уменьшением среднего содержания гемоглобина в эритроците. Ориентировочным критерием анемии у беременных считается гемоглобин менее 110 г/л в I и III триместрах и менее 105 г/л во II триместре; дефицит железа подтверждают сниженные ферритин, насыщение трансферрина и сывороточное железо. Ферритин менее 30 мкг/л обычно свидетельствует о недостаточных запасах железа, однако при воспалении он может быть ложно нормальным или повышенным, поэтому необходима оценка С-реактивного белка и других показателей обмена железа.
Физиологическая гемодилюция беременности может умеренно снижать концентрацию гемоглобина, но не объясняет выраженную анемию и истощение запасов железа. Дефицит фолатов встречается реже и проявляется макроцитозом, а серповидноклеточная анемия относится к наследственным гемоглобинопатиям и не является типичной причиной анемии у большинства беременных. Носовые кровотечения при раннем токсикозе могут привести к анемии только при значительной и длительной кровопотере.
| Состояние | Средний объём эритроцита | Ферритин | Характерные признаки |
|---|---|---|---|
| Железодефицитная анемия | Снижен, на ранней стадии может быть нормальным | Снижен, обычно менее 30 мкг/л | Гипохромия, сниженные MCH и насыщение трансферрина, повышенная общая железосвязывающая способность сыворотки |
| Анемия хронического воспаления | Нормальный или умеренно сниженный | Нормальный или повышенный | Сывороточное железо снижено, трансферрин снижен или нормален, повышены маркеры воспаления |
| Фолиеводефицитная или витамин-B12-дефицитная анемия | Повышен | Обычно не снижен | Макроовалоцитоз, гиперсегментация нейтрофилов, возможны глоссит и неврологические симптомы при дефиците B12 |
| Острая постгеморрагическая анемия | Вначале обычно нормальный | Сначала обычно сохранён | Связь с кровопотерей, тахикардия, гипотензия, последующее повышение ретикулоцитов |
| Серповидноклеточная анемия | Чаще нормальный или сниженный | Не является основным критерием | Наследственная гемоглобинопатия, гемолиз, ретикулоцитоз, серповидные эритроциты и эпизоды вазоокклюзивных кризов |
| Физиологическая гемодилюция беременности | Обычно нормальный | Запасы железа могут сохраняться | Плазменный объём увеличивается сильнее массы эритроцитов; отсутствуют выраженная гипохромия и истощение ферритина |
Основой лечения подтверждённой железодефицитной анемии является пероральная терапия препаратами двухвалентного или трёхвалентного железа с контролем гемоглобина и ретикулоцитарного ответа. Внутривенное железо рассматривают при непереносимости таблетированных препаратов, нарушении всасывания или необходимости быстрого восполнения дефицита. Одновременно оценивают питание, потери крови, заболевания желудочно-кишечного тракта и соблюдение приёма препарата. Переливание эритроцитов требуется не по одному показателю гемоглобина, а при тяжёлой симптомной анемии, гемодинамической нестабильности или продолжающемся кровотечении.