2) пороки сердца
3) миокардит
4) фибрилляцию предсердий
Артериальная гипертензия рассматривается как ведущий фактор формирования хронической сердечной недостаточности (ХСН) в Российской популяции, особенно у пациентов пожилого и старческого возраста. Длительное повышение постнагрузки приводит к компенсаторной гипертрофии левого желудочка, увеличению его жёсткости и нарушению диастолического наполнения. На последующих этапах присоединяются дилатация камер сердца, нейрогуморальная активация, фиброз миокарда и снижение сократительной функции, что может завершиться сердечной недостаточностью со сниженной или сохранённой фракцией выброса.
Клинически ХСН проявляется одышкой при нагрузке или в покое, снижением толерантности к физической нагрузке, утомляемостью и задержкой жидкости с периферическими отёками. Диагноз основывается на наличии типичных симптомов и признаков в сочетании с объективными данными: повышением натрийуретических пептидов, структурными или функциональными изменениями сердца по эхокардиографии. Для гипертонического поражения характерны концентрическая гипертрофия левого желудочка, увеличение индекса массы миокарда и признаки диастолической дисфункции.
Пороки клапанов и миокардит также способны приводить к ХСН, однако в общей структуре причин встречаются реже. Фибрилляция предсердий чаще является следствием ремоделирования сердца при гипертензии и ХСН, хотя сама может ухудшать гемодинамику из-за утраты предсердного вклада и нерегулярного сокращения желудочков. Основой профилактики прогрессирования является достижение целевого артериального давления и лечение поражения органов-мишеней.
| Состояние | Основной механизм развития ХСН | Типичные диагностические признаки | Особенности роли в структуре причин |
|---|---|---|---|
| Артериальная гипертензия | Хроническая перегрузка давлением, гипертрофия и фиброз миокарда, диастолическая, затем систолическая дисфункция | Стойкое повышение АД, гипертрофия левого желудочка, увеличение левого предсердия, нарушение релаксации по данным эхокардиографии | Ведущий фактор ХСН в России; нередко сочетается с ишемической болезнью сердца |
| Ишемическая болезнь сердца | Ишемическое повреждение и постинфарктное ремоделирование миокарда | Стенокардия или инфаркт в анамнезе, локальные нарушения сократимости, рубцовые изменения, снижение фракции выброса | Одна из наиболее значимых причин, часто конкурирует с гипертензией или сочетается с ней |
| Клапанные пороки | Перегрузка объёмом или давлением вследствие стеноза либо недостаточности клапана | Характерный шум, изменения камер сердца, подтверждённый при эхокардиографии градиент или регургитация | Причина ХСН при гемодинамически значимом пороке; может требовать хирургической коррекции |
| Миокардит | Воспалительное повреждение кардиомиоцитов с развитием дилатации и снижением сократимости | Связь с инфекцией или иммунным триггером, повышение тропонина, новые изменения ЭКГ, МРТ-признаки воспаления | Важная, но существенно менее частая причина хронической дисфункции миокарда |
| Фибрилляция предсердий | Утрата эффективного сокращения предсердий, тахикардиомиопатия и нерегулярное наполнение желудочков | Отсутствие зубцов P, нерегулярные интервалы R–R, документированная аритмия на ЭКГ | Чаще осложняет гипертензию и ХСН, но при высокой частоте желудочкового ритма способна поддерживать их прогрессирование |
| ХСН с сохранённой фракцией выброса | Нарушение расслабления и повышение жёсткости левого желудочка при сохранённой сократимости | Фракция выброса левого желудочка ≥50%, повышенные натрийуретические пептиды, структурная болезнь сердца или диастолическая дисфункция | Типичный вариант гипертонического ремоделирования, особенно у пожилых пациентов |
| ХСН со сниженной фракцией выброса | Преимущественное уменьшение сократимости и ударного объёма | Фракция выброса левого желудочка ≤40%, дилатация полостей, снижение глобальной продольной деформации | Может развиться при поздней гипертензии, инфаркте, миокардите и токсическом поражении миокарда |
Контроль артериального давления снижает риск гипертрофии и фиброза миокарда, инсульта и последующей ХСН. При уже сформировавшейся сердечной недостаточности лечение включает коррекцию причины, диуретики при застое и препараты с доказанным влиянием на прогноз в зависимости от фенотипа ХСН. Эхокардиография позволяет определить тип ремоделирования и фракцию выброса, а также выявить клапанную или ишемическую патологию. Поэтому раннее выявление и длительная терапия артериальной гипертензии имеют ключевое значение для профилактики ХСН.