2) ревматоидный артрит (+)
3) дерматомиозит
4) узелковый полиартериит
Ревматоидный артрит является классическим ревматическим заболеванием, наиболее часто осложняющимся вторичным, или реактивным, амилоидозом почек. Риск особенно высок при длительном, тяжёлом, серопозитивном и эрозивном течении с сохраняющейся высокой воспалительной активностью. Современная базисная противоревматическая терапия снизила частоту этого осложнения, однако хроническое неконтролируемое воспаление по-прежнему может приводить к его развитию.
Основной механизм связан с избыточной продукцией печенью сывороточного амилоида A (SAA) под воздействием провоспалительных цитокинов, прежде всего интерлейкина-6, интерлейкина-1 и фактора некроза опухоли α. При длительном повышении концентрации SAA его фрагменты откладываются в клубочках, стенках сосудов и интерстиции почек в виде нерастворимых фибрилл. Формируется преимущественно AA-амилоидоз, который нарушает фильтрационный барьер и постепенно вызывает протеинурию, нефротический синдром и хроническую болезнь почек.
Клиническим признаком почечного амилоидоза служит нарастающая альбуминурия, нередко с выраженными отёками, гипоальбуминемией и гиперлипидемией; позднее снижается скорость клубочковой фильтрации. Диагноз подтверждают биопсией поражённого органа или подкожной жировой клетчатки: амилоид выявляется окраской конго красным и характеризуется яблочно-зелёным свечением в поляризованном свете. Тип амилоида необходимо верифицировать иммуногистохимически или методом масс-спектрометрии, поскольку лечение зависит от различия между AA- и AL-амилоидозом.
| Состояние или признак | Механизм поражения почек | Характерные диагностические особенности | Значение для дифференциальной диагностики |
|---|---|---|---|
| Длительно текущий ревматоидный артрит | Хроническое воспаление стимулирует синтез SAA и образование AA-амилоида | Многолетний активный артрит, высокие СОЭ и СРБ, серопозитивность, эрозивное поражение суставов | Наиболее типичный ревматический фон для вторичного почечного амилоидоза |
| AA-амилоидоз почек | Отложение фибрилл производного SAA в клубочках, сосудах и интерстиции | Альбуминурия или протеинурия, нефротический синдром, постепенное снижение функции почек | Указывает на длительное системное воспаление, а не на первичное иммунокомплексное поражение клубочков |
| Системная красная волчанка | Преимущественно иммунокомплексное поражение клубочков — волчаночный нефрит | Антитела к двуспиральной ДНК, гипокомплементемия, активный мочевой осадок, цилиндрурия | Почечное поражение при СКВ чаще связано с гломерулонефритом, а не с амилоидозом |
| Дерматомиозит | Почечный амилоидоз встречается редко; ведущими являются мышечное и кожное поражения | Проксимальная мышечная слабость, повышение креатинкиназы, типичная кожная сыпь | Отсутствует характерная длительная воспалительная суставная нагрузка, типичная для ревматоидного артрита |
| Узелковый полиартериит | Некротизирующий васкулит артерий среднего калибра вызывает ишемию и инфаркты почек | Артериальная гипертензия, боли, снижение функции почек; обычно нет первичного гломерулонефрита | Почечная недостаточность обусловлена сосудистым поражением, а не типичным AA-отложением |
| Морфологическое подтверждение амилоидоза | Выявление внеклеточных амилоидных депозитов | Окраска конго красным и яблочно-зелёное свечение в поляризованном свете | Позволяет отличить амилоидоз от иммунокомплексного или васкулитического поражения почек |
| Типирование амилоида | AA связан с SAA; AL состоит из фрагментов моноклональных иммуноглобулиновых лёгких цепей | Иммуногистохимия или масс-спектрометрия; при AL дополнительно оценивают плазмоклеточную клональность | Определяет тактику: контроль воспаления при AA и лечение плазмоклеточной дискразии при AL |
Ключевым принципом профилактики и лечения AA-амилоидоза является максимально быстрое подавление активности основного воспалительного заболевания. При ревматоидном артрите используют базисные препараты и, при необходимости, таргетные или генно-инженерные биологические средства с контролем клинических и лабораторных маркеров воспаления. Для уменьшения протеинурии применяют блокаторы ренин-ангиотензин-альдостероновой системы, а при прогрессировании почечной недостаточности ведут пациента совместно с нефрологом. Высокая протеинурия у больного с многолетним активным ревматоидным артритом должна служить основанием для целенаправленного поиска амилоидоза.