2) судорожный синдром
3) быстрое развитие комы
4) нормальный или повышенный тонус глазных яблок
Дегидратация является типичным клиническим проявлением кетоацидотической комы, поскольку гипергликемия превышает почечный порог и вызывает осмотический диурез. Вместе с мочой теряются вода, натрий, калий и другие электролиты; дополнительными факторами обезвоживания становятся рвота и снижение потребления жидкости. Клинически это проявляется сухостью кожи и слизистых, снижением тургора кожи, тахикардией, артериальной гипотензией, олигурией и западением глазных яблок.
В основе состояния лежит абсолютный или относительный дефицит инсулина с усилением липолиза и образованием кетоновых тел, прежде всего β-гидроксибутирата и ацетоацетата. Развиваются кетонемия и метаболический ацидоз с увеличенной анионной разницей; компенсаторно возникает дыхание Куссмауля. Кома обычно формируется постепенно, в течение часов или суток, на фоне нарастающей слабости, жажды, тошноты и нарушений сознания; судороги возможны при тяжелых электролитных расстройствах, но не относятся к ведущим признакам. Из-за выраженной гиповолемии тонус глазных яблок обычно снижен, поэтому его сохранение или повышение не характерно.
| Признак | Кетоацидотическая кома | Гиперосмолярное гипергликемическое состояние | Гипогликемическая кома |
|---|---|---|---|
| Развитие | Постепенное, обычно в течение часов или суток | Чаще постепенное, в течение нескольких суток | Нередко быстрое, от минут до часов |
| Гликемия | Обычно значительно повышена; возможен эугликемический вариант | Как правило, резко повышена, часто более 33,3 ммоль/л | Снижена, обычно менее 3,9 ммоль/л при наличии симптомов гипогликемии |
| Кетоновые тела и кислотно-основное состояние | Выраженная кетонемия, метаболический ацидоз, снижение бикарбоната | Кетоз отсутствует или выражен незначительно; ацидоз обычно минимален | Кетоацидоз отсутствует |
| Дегидратация | Выраженная вследствие осмотического диуреза, рвоты и потери электролитов | Обычно крайне выраженная, часто сильнее, чем при кетоацидозе | Не является ведущим проявлением |
| Дыхание | Глубокое шумное дыхание Куссмауля, запах ацетона | Обычно без выраженного компенсаторного гипервентилирования | Дыхание чаще обычное, возможны тревога и потливость |
| Неврологические проявления | Прогрессирующее угнетение сознания; судороги не являются типичным ранним признаком | Часто выражены спутанность сознания, очаговая неврологическая симптоматика, судороги | Потливость, тремор, возбуждение, затем судороги и кома |
Диагноз кетоацидоза подтверждают сочетанием гипергликемии или известного сахарного диабета, повышения β-гидроксибутирата, метаболического ацидоза и увеличенной анионной разницы. Дегидратация определяет тяжесть гиповолемии и риск тканевой гипоперфузии, поэтому в лечении необходимы осторожное восполнение изотоническими растворами, внутривенный инсулин и мониторинг калия. Коррекцию электролитных нарушений проводят одновременно с контролем гликемии, кислотно-основного состояния, диуреза и уровня сознания.