2) больших доз бикарбоната натрия
3) изотонического раствора хлорида натрия и инсулина (+)
4) преднизолона
Кетоацидотическая кома — крайнее проявление диабетического кетоацидоза, при котором дефицит инсулина вызывает активацию липолиза и образование кетоновых тел. Развиваются метаболический ацидоз с увеличенной анионной разницей, осмотический диурез, выраженная дегидратация, гиповолемия и снижение тканевой перфузии. Поэтому неотложную терапию начинают с внутривенного введения изотонического кристаллоида, обычно 0,9% раствора натрия хлорида, одновременно организуя контроль жизненно важных функций.
Инсулин короткого действия вводят внутривенно после быстрой оценки концентрации калия, как правило параллельно с регидратацией. Он подавляет липолиз и кетогенез, способствует утилизации глюкозы и прекращению накопления кетоновых тел; инфузионная терапия восстанавливает внутрисосудистый объем, почечный кровоток и выведение глюкозы и кетонов. При выраженной гипокалиемии инсулин временно откладывают и сначала восполняют калий, поскольку перемещение калия в клетки может вызвать опасные нарушения ритма.
Норадреналин применяют не для первичной коррекции кетоацидоза, а при сохраняющемся шоке после адекватной инфузии. Бикарбонат натрия рутинно не показан: он может усилить гипокалиемию, вызвать парадоксальный внутриклеточный ацидоз и ухудшить отек мозга; его рассматривают только при крайне тяжелом ацидозе. Преднизолон не устраняет механизм кетоацидоза и не входит в стандартную схему его лечения.
| Критерий | Диабетический кетоацидоз | Гиперосмолярное гипергликемическое состояние |
|---|---|---|
| Глюкоза плазмы | ≥11,1 ммоль/л либо известный сахарный диабет; возможен эугликемический вариант | Обычно ≥33,3 ммоль/л |
| β-гидроксибутират | ≥3,0 ммоль/л или выраженная кетонурия | <3,0 ммоль/л; кетоз отсутствует либо минимален |
| Артериальный или венозный pH | <7,30 | ≥7,30 |
| Бикарбонат плазмы | <18 ммоль/л | ≥18 ммоль/л |
| Анионная разница | Обычно увеличена вследствие накопления кетоновых анионов | Обычно нормальная или умеренно повышенная |
| Эффективная осмолярность | Может быть повышена, но обычно менее значительно | >300 мОсм/кг либо общая осмолярность >320 мОсм/кг |
| Неврологические проявления | Сопор или кома возможны при тяжелом ацидозе и гипоперфузии | Чаще выраженное угнетение сознания связано с гиперосмолярностью |
Эффективность лечения оценивают не только по снижению гликемии, но и по исчезновению кетонемии, восстановлению pH и бикарбоната, нормализации гемодинамики и диуреза. При снижении глюкозы до целевого уровня к инфузии добавляют раствор декстрозы, продолжая введение инсулина до устранения кетоза и ацидоза. Необходимы частый контроль электролитов, особенно калия, кислотно-основного состояния, осмолярности и неврологического статуса.