2) идиовентрикулярного ритма
3) инфаркта миокарда
4) синдрома Фредерика (+)
Синдром Фредерика — это сочетание фибрилляции или трепетания предсердий с полной атриовентрикулярной блокадой. Предсердия возбуждаются хаотично, поэтому на ЭКГ отсутствуют организованные зубцы P и регистрируются мелкие волны f. При полной блокаде предсердные импульсы не проводятся к желудочкам, и их сокращения поддерживаются замещающим ритмом из атриовентрикулярного соединения или желудочков.
Для синдрома характерен медленный, правильный желудочковый ритм, поскольку источник импульсов работает автономно и не зависит от хаотической активности предсердий. Частота около 32 в минуту больше соответствует идиовентрикулярному замещающему ритму; при нём комплексы QRS обычно расширены и деформированы. Ключевой диагностический признак — сочетание волн фибрилляции предсердий с регулярными желудочковыми комплексами при отсутствии функциональной связи между предсердиями и желудочками.
Изолированная фибрилляция предсердий обычно сопровождается нерегулярным, абсолютно аритмичным желудочковым ритмом, поэтому выраженная регулярность при такой частоте указывает на сопутствующую полную AV-блокаду. Инфаркт миокарда может быть причиной нарушения проводимости, но сам по себе не является электрокардиографическим определением данного сочетания. Ритм коронарного синуса, напротив, относится к организованным предсердным ритмам и сопровождается ретроградными зубцами P, а не волнами f.
| Состояние | Активность предсердий | Желудочковый ритм | Частота | Ключевой ЭКГ-признак |
|---|---|---|---|---|
| Синдром Фредерика | Фибрилляция или трепетание предсердий | Регулярный замещающий ритм | Обычно 20–60 в минуту | Волны f, полная AV-блокада, отсутствие связи P–QRS |
| Фибрилляция предсердий без полной блокады | Хаотическая, зубцы P отсутствуют | Нерегулярный | Вариабельная | Абсолютная аритмия , интервалы R–R неодинаковы |
| Идиовентрикулярный ритм | Синусовые P могут отсутствовать или не проводиться | Регулярный, QRS расширены | 20–40 в минуту | Желудочковый источник импульсов, широкие деформированные QRS |
| Замещающий ритм из AV-соединения | Предсердная активность независима или отсутствует | Регулярный, чаще узкие QRS | 40–60 в минуту | Импульс формируется выше желудочков, возможны ретроградные P |
| Ритм коронарного синуса | Организованная эктопическая предсердная активность | Обычно регулярный | Чаще 40–60 в минуту | Инверсия P в нижних отведениях, сохранённая последовательность P–QRS |
| Полная AV-блокада при синусовом ритме | Регулярные зубцы P | Регулярный замещающий ритм | Медленная | AV-диссоциация при сохранении организованной активности предсердий |
Синдром Фредерика является потенциально опасным состоянием из-за выраженной брадикардии и снижения сердечного выброса. Клинически возможны слабость, головокружение, синкопальные состояния, гипотензия и приступы Морганьи—Адамса—Стокса. При нестабильной гемодинамике требуется неотложная электрокардиостимуляция; стойкая полная AV-блокада обычно является показанием к имплантации постоянного электрокардиостимулятора. Дополнительно необходимо искать обратимые причины нарушения проводимости, включая ишемию, лекарственные воздействия и электролитные нарушения.