2) атрофическим гастритом
3) язвенной болезнью желудка
4) хроническим колитом
Гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь (ГЭРБ) — наиболее частая некардиальная причина загрудинной боли, поэтому именно с ней нередко проводят дифференциальную диагностику стенокардии. При ГЭРБ кислое или желчное содержимое желудка забрасывается в пищевод, вызывая химическое раздражение слизистой и рефлекторный спазм его стенки. Это может ощущаться как жжение, давление или боль за грудиной и клинически имитировать ишемию миокарда.
Для стенокардии типичны возникновение или усиление боли при физической либо эмоциональной нагрузке и уменьшение симптомов после прекращения нагрузки; возможны иррадиация в левую руку, плечо, нижнюю челюсть, одышка и холодный пот. При ГЭРБ боль чаще связана с приемом пищи, наклонами и горизонтальным положением, сопровождается изжогой, кислой регургитацией, отрыжкой, дисфагией. Однако клинические признаки не всегда специфичны: нитраты могут уменьшать и пищеводную боль за счет расслабления гладкой мускулатуры, поэтому их эффект не подтверждает коронарное происхождение симптомов.
При впервые возникшей, интенсивной или необычной загрудинной боли в первую очередь необходимо исключить острый коронарный синдром с помощью электрокардиографии и определения серийной динамики высокочувствительного тропонина. После исключения кардиальной патологии диагноз ГЭРБ подтверждают по типичным симптомам, результатам эндоскопии, а при неясной ситуации — суточной pH-импедансометрии пищевода. Атрофический гастрит и язвенная болезнь обычно проявляются преимущественно эпигастральной болью и диспепсией, а хронический колит не является типичной причиной загрудинного болевого синдрома.
| Признак | Стенокардия | ГЭРБ |
|---|---|---|
| Характер боли | Давящая, сжимающая, жгучая загрудинная боль или дискомфорт | Изжога или жжение за грудиной, иногда ощущение пищеводного спазма |
| Провоцирующие факторы | Физическая нагрузка, эмоциональный стресс, холод, иногда обильная пища | Прием пищи, особенно поздний или обильный, наклон вперед, горизонтальное положение |
| Купирование симптомов | Покой; возможен быстрый эффект сублингвального нитроглицерина | Антациды и альгинаты могут уменьшать симптомы; эффект нитратов диагностически неспецифичен |
| Сопутствующие проявления | Одышка, слабость, холодный пот, тошнота, иррадиация в руку или нижнюю челюсть | Кислая регургитация, отрыжка, дисфагия, кашель или осиплость, усиливающиеся ночью |
| Электрокардиография и биомаркеры | Возможны ишемические изменения ST–T; при остром процессе оценивают динамику тропонина | Специфических изменений на ЭКГ и повышения тропонина не вызывает |
| Подтверждающие исследования | Нагрузочные тесты, стресс-визуализация, КТ-коронарография или инвазивная коронарография по показаниям | Эзофагогастродуоденоскопия, суточная pH-импедансометрия; проба с ингибитором протонной помпы имеет ограниченную специфичность |
| Тактика при опасных симптомах | Неотложное исключение острого коронарного синдрома при новой или продолжительной боли | Эндоскопия при дисфагии, кровотечении, анемии, похудании, повторной рвоте или впервые возникших симптомах в старшем возрасте |
Сходство симптомов обусловлено общей висцеральной иннервацией сердца и пищевода, из-за чего локализация боли может быть неточной. Наличие изжоги не исключает ишемическую болезнь сердца, особенно у пациента с факторами сердечно-сосудистого риска. Поэтому лечение ГЭРБ не должно начинаться вместо обследования при подозрении на коронарную патологию. При подтвержденной ГЭРБ основой терапии являются коррекция режима питания и положения тела, снижение массы тела при ее избытке и применение ингибиторов протонной помпы по показаниям.