2) при синдроме Конна
3) реноваскулярной (+)
4) при тиреотоксикозе
Реноваскулярная артериальная гипертензия развивается вследствие стеноза почечной артерии или её крупных ветвей, чаще атеросклеротического или обусловленного фибромускулярной дисплазией. Ишемия почки стимулирует юкстагломерулярный аппарат, повышается секреция ренина и активируется ренин-ангиотензин-альдостероновая система. Ангиотензин II вызывает выраженную вазоконстрикцию, а альдостерон — задержку натрия и воды; формируются быстро прогрессирующая, трудно контролируемая гипертензия и поражение органов-мишеней.
Злокачественная или ускоренная гипертензия определяется не только крайне высоким уровнем артериального давления, обычно свыше 180/120 мм рт. ст., но и острым поражением органов-мишеней. Характерны гипертоническая ретинопатия III–IV степени с кровоизлияниями, экссудатами и отёком диска зрительного нерва, гипертензивная энцефалопатия, быстрое ухудшение функции почек, микроангиопатическая гемолитическая анемия и острая сердечная недостаточность. При стенозе почечной артерии ишемия поддерживает самопорочный круг: повышение давления усиливает сосудистое и почечное повреждение, что дополнительно активирует прессорные механизмы.
В пользу реноваскулярной природы говорят внезапное начало или быстрое ухудшение гипертензии, резистентность к комбинации препаратов, абдоминальный сосудистый шум, асимметрия размеров почек и значимое повышение креатинина после назначения ингибитора АПФ или блокатора рецепторов ангиотензина II. Диагноз уточняют при дуплексном сканировании почечных артерий, КТ- или МР-ангиографии; инвазивная ангиография применяется преимущественно перед эндоваскулярным лечением.
| Состояние | Ведущий механизм | Типичные признаки | Особенности при дифференциальной диагностике |
|---|---|---|---|
| Реноваскулярная гипертензия | Ишемия почки и гиперактивация ренин-ангиотензин-альдостероновой системы | Внезапное или быстрое прогрессирование, резистентное течение, возможен сосудистый шум над почкой | Асимметрия почек, повышенный уровень ренина, стеноз по данным дуплексного исследования или ангиографии |
| Атеросклеротический стеноз почечной артерии | Атеросклеротическое сужение устья или проксимального отдела артерии | Чаще у пожилых пациентов при распространённом атеросклерозе | Сочетание с ишемической болезнью сердца, заболеванием периферических артерий; возможна прогрессирующая хроническая болезнь почек |
| Фибромускулярная дисплазия | Невоспалительное поражение средней и дистальной частей почечной артерии | Чаще у молодых женщин, нередко двустороннее поражение | На ангиограмме характерен вид нитки бус ; может сочетаться с поражением сонных и позвоночных артерий |
| Синдром первичного альдостеронизма | Автономная гиперсекреция альдостерона при подавленной активности ренина | Стойкая гипертензия, мышечная слабость, полиурия; возможна гипокалиемия | Высокое соотношение альдостерон/ренин; злокачественное течение встречается существенно реже, чем при реноваскулярной форме |
| Почечная паренхиматозная гипертензия | Утрата нефронов, задержка натрия и воды, нарушение почечной регуляции давления | Протеинурия, изменения осадка мочи, снижение расчётной скорости клубочковой фильтрации | Выявляются признаки хронического или острого заболевания почек; мочекаменная болезнь сама по себе не является типичной причиной злокачественной гипертензии |
| Тиреотоксикоз | Повышение сердечного выброса и чувствительности сосудов к катехоламинам | Преимущественно систолическая гипертензия, тахикардия, похудение, тремор, потливость | Диагноз подтверждают сниженный ТТГ и повышенные свободные Т4/Т3; тяжёлое поражение органов-мишеней менее характерно |
| Критерии ускоренной гипертензии | Острое повреждение сосудов и органов-мишеней на фоне выраженного повышения давления | Отёк диска зрительного нерва, кровоизлияния на глазном дне, энцефалопатия, острое поражение почек или сердца | Требует неотложного снижения давления под мониторингом и одновременного поиска вторичной причины |
При подозрении на реноваскулярную гипертензию необходимо оценить функцию почек, электролиты, анализ мочи и признаки поражения органов-мишеней. Медикаментозное лечение включает препараты, блокирующие ренин-ангиотензиновую систему, однако при двустороннем стенозе или стенозе единственной функционирующей почки требуется особая осторожность. При гемодинамически значимом поражении и резистентном течении рассматривают ангиопластику со стентированием или хирургическую реваскуляризацию. Злокачественная гипертензия является неотложным состоянием и требует контролируемого снижения давления, а не резкой нормализации показателей.