2) полная AV-блокада
3) отрыв папиллярной мышцы
4) тампонада сердца
При обширном инфаркте миокарда наиболее частой непосредственной причиной летального исхода являются желудочковые нарушения ритма, прежде всего фибрилляция желудочков и желудочковая тахикардия без эффективного пульса. Обширная зона ишемии формирует неоднородность электрофизиологических свойств миокарда: участки ишемии и некроза нарушают проведение импульса, создают условия для повторного входа возбуждения и повышают автоматизм клеток. В результате быстро развивается резкое падение сердечного выброса, а при фибрилляции желудочков — фактически прекращается эффективное сокращение сердца.
Клинически фатальная аритмия может проявляться внезапной потерей сознания, отсутствием пульса на крупных артериях, агональным дыханием и остановкой кровообращения. Диагноз подтверждается немедленной регистрацией электрокардиограммы или данными непрерывного мониторирования: при фибрилляции желудочков определяется хаотическая волновая активность без организованных комплексов QRS, при желудочковой тахикардии — ширококомплексный регулярный ритм с высокой частотой. Поэтому при остром инфаркте необходимы непрерывное мониторирование, немедленная дефибрилляция при фибрилляции желудочков или желудочковой тахикардии без пульса, а также срочная реперфузионная терапия.
| Осложнение | Механизм | Ключевые признаки | Принцип неотложной помощи |
|---|---|---|---|
| Фибрилляция желудочков | Хаотическая электрическая активность ишемизированного миокарда с утратой эффективной систолы | Внезапная потеря сознания, отсутствие пульса и нормального дыхания; на ЭКГ — беспорядочные волны без комплексов QRS | Немедленная несинхронизированная дефибрилляция и базовая/расширенная сердечно-лёгочная реанимация |
| Устойчивая желудочковая тахикардия | Механизм повторного входа возбуждения или патологический автоматизм в зоне ишемии | Широкие комплексы QRS с частотой обычно более 100 в минуту; при отсутствии пульса — остановка кровообращения | При нестабильности — синхронизированная кардиоверсия, при отсутствии пульса — дефибрилляция |
| Полная атриовентрикулярная блокада | Прекращение проведения импульсов от предсердий к желудочкам, чаще при инфаркте нижней стенки или поражении проводящей системы | Разобщение зубцов P и комплексов QRS, выраженная брадикардия, возможные синкопальные состояния и шок | Мониторирование, временная электрокардиостимуляция при гемодинамической нестабильности; лечение инфаркта |
| Разрыв папиллярной мышцы | Некроз и механическое разрушение папиллярной мышцы с развитием острой тяжёлой митральной регургитации | Внезапная одышка, отёк лёгких, новый грубый систолический шум, быстрое нарастание сердечной недостаточности | Экстренная эхокардиография и срочная хирургическая коррекция, стабилизация гемодинамики |
| Разрыв свободной стенки левого желудочка с тампонадой | Выход крови в полость перикарда и сдавление камер сердца | Коллапс, гипотензия, набухание яремных вен, глухие тоны сердца; эхокардиография выявляет выпот и признаки тампонады | Неотложная хирургическая помощь и эвакуация крови из перикарда по жизненным показаниям |
| Кардиогенный шок | Критическое снижение насосной функции вследствие обширного поражения миокарда | Стойкая гипотензия, признаки гипоперфузии, олигурия, холодные конечности, нарушение сознания | Срочная реперфузия, интенсивная гемодинамическая поддержка и лечение причины шока |
Механические осложнения инфаркта также опасны, однако встречаются значительно реже, чем ранние желудочковые аритмии. Риск фибрилляции желудочков особенно высок в первые часы острой ишемии, поэтому непрерывное наблюдение в блоке интенсивной терапии имеет принципиальное значение. Профилактика летального исхода включает своевременное восстановление коронарного кровотока, коррекцию гипоксии и электролитных нарушений, особенно гипокалиемии и гипомагниемии. При внезапной остановке кровообращения решающими факторами являются немедленная дефибрилляция и качественная сердечно-лёгочная реанимация.