2) электрокардиография
3) нагрузочный тест (+)
4) эхокардиография
В сомнительных случаях ишемическую болезнь сердца целесообразно подтверждать функциональной пробой с дозированной физической нагрузкой — велоэргометрией или тредмил-тестом. При повышении потребности миокарда в кислороде возникает несоответствие между коронарным кровотоком и метаболическими потребностями, что позволяет выявить скрытую, или индуцируемую, ишемию. Наиболее значимыми результатами считают появление типичной стенокардии, ишемической динамики сегмента ST, нарушений ритма или патологической реакции артериального давления.
Классическим электрокардиографическим критерием положительной пробы является горизонтальная или косонисходящая депрессия сегмента ST не менее 1 мм, измеренная примерно через 60–80 мс после точки J и сохраняющаяся в течение определённого периода нагрузки или восстановления. Дополнительно оценивают длительность нагрузки, достижение субмаксимальной частоты сердечных сокращений, выраженность симптомов и их связь с изменениями ЭКГ. Таким образом, нагрузочный тест одновременно проверяет клиническую реакцию и электрические признаки недостаточности коронарного кровотока.
Рентгенография сердца не выявляет непосредственно ишемию, а стандартная ЭКГ в покое может оставаться нормальной даже при значимом коронарном атеросклерозе. Эхокардиография полезна для оценки сократимости, клапанного аппарата и фракции выброса, однако в покое также нередко не обнаруживает преходящие ишемические изменения; большей диагностической ценностью обладает стресс-эхокардиография. В рамках представленных методов именно нагрузочная проба наиболее информативна для выявления латентной ишемии у стабильного пациента, способного выполнять физическую нагрузку.
| Метод или признак | Диагностическая роль | Типичные результаты и ограничения |
|---|---|---|
| Нагрузочная ЭКГ-проба | Выявление индуцируемой ишемии при повышении потребности миокарда в кислороде | Депрессия ST, типичная стенокардия, аритмии, патологическая гемодинамическая реакция; информативность снижается при невозможности физической нагрузки или исходных изменениях ЭКГ |
| Велоэргометрия или тредмил-тест | Стандартизированное дозирование нагрузки и оценка толерантности к физической активности | Оцениваются достигнутая мощность, время нагрузки, частота сердечных сокращений и восстановление; применяется преимущественно при стабильном состоянии пациента |
| Ишемическая депрессия сегмента ST | Электрокардиографический критерий ишемии при нагрузке | Горизонтальная или косонисходящая депрессия ST ≥1 мм через 60–80 мс после точки J в соответствующих отведениях |
| ЭКГ в покое | Оценка исходного ритма, проводимости, перенесённого инфаркта и постоянных изменений реполяризации | Может быть нормальной при наличии значимого коронарного стеноза и не исключает ИБС |
| Эхокардиография в покое | Оценка локальной и глобальной сократимости, фракции выброса и структур сердца | Выявляет последствия ишемии, но не всегда фиксирует преходящую недостаточность коронарного кровотока |
| Рентгенография органов грудной клетки | Оценка размеров сердца, лёгочного кровообращения и альтернативных причин одышки | Не является методом прямой диагностики коронарной ишемии |
| Стресс-эхокардиография или визуализирующий стресс-тест | Повышение точности выявления ишемии за счёт регистрации нарушений сократимости или перфузии | Предпочтительны при неинформативной исходной ЭКГ, невозможности её интерпретации или промежуточной вероятности ИБС; это более специализированные методы |
Нагрузочная проба проводится только после оценки клинической вероятности ИБС и исключения противопоказаний, включая острый коронарный синдром, декомпенсированную сердечную недостаточность и тяжёлые неконтролируемые аритмии. Отрицательный результат снижает вероятность гемодинамически значимой ишемии, но не исключает некоронарный атеросклероз полностью. При высокой вероятности заболевания, неинформативной пробе или невозможности физической нагрузки применяют стресс-визуализацию или коронарную компьютерную томографическую ангиографию. കൊവിഡ്