2) имплантация кардиовертера-дефибриллятора
3) введение адреномиметиков
4) временная электрокардиостимуляция (+)
Полная атриовентрикулярная блокада характеризуется независимым сокращением предсердий и желудочков: зубцы P не связаны с комплексами QRS. Частота желудочкового замещающего ритма 24 в минуту крайне низкая и создаёт высокий риск снижения сердечного выброса, гипотонии, синкопальных состояний, усугубления ишемии и асистолии. Сохранение такой брадикардии после реваскуляризации означает, что восстановление проведения по атриовентрикулярной системе не произошло немедленно.
В данной ситуации показана временная электрокардиостимуляция, предпочтительно эндокардиальная трансвенозная, а при необходимости её проведения — временная наружная стимуляция как этап неотложной помощи. Она обеспечивает адекватную частоту желудочковых сокращений независимо от собственного замещающего ритма и стабилизирует гемодинамику до восстановления проводимости или решения вопроса о постоянном электрокардиостимуляторе. Атропин эффективнее при функциональном или узловом замедлении проведения и может быть недостаточен при полной блокаде с редким желудочковым ритмом; адреномиметики допустимы как временная медикаментозная поддержка, но повышают потребность миокарда в кислороде и риск аритмий. Имплантация кардиовертера-дефибриллятора в остром периоде для коррекции брадикардии не является показанной тактикой.
| Метод | Механизм и клиническая роль | Применимость в данной ситуации |
|---|---|---|
| Временная электрокардиостимуляция | Задаёт необходимую частоту желудочковых сокращений при отсутствии эффективного собственного ритма | Метод выбора при полной блокаде, частоте замещения менее 40 в минуту и признаках гемодинамической угрозы |
| Атропин | Блокирует вагусное влияние и ускоряет проведение через АВ-узел | Может применяться при узловой блокаде, особенно на фоне нижнего инфаркта, но недостаточен при сохраняющейся выраженной полной блокаде |
| Адреномиметики | Повышают автоматизм, частоту сокращений и сократимость миокарда | Резервная или мостовая терапия при задержке стимуляции; не заменяют электрокардиостимуляцию и могут провоцировать тахиаритмии |
| Кардиовертер-дефибриллятор | Предназначен прежде всего для купирования желудочковой тахикардии и фибрилляции желудочков | Не является первичным методом лечения острой брадикардии при обратимой ишемической причине |
| Постоянный электрокардиостимулятор | Обеспечивает длительную коррекцию стойкого нарушения атриовентрикулярного проведения | Рассматривается при сохранении блока после устранения ишемии и завершения периода возможного восстановления проводимости |
| Нижний инфаркт миокарда | Чаще вызывает ишемию АВ-узла, нередко обратимую после реперфузии | Даже потенциальная обратимость блока не отменяет немедленной временной стимуляции при критически редком желудочковом ритме |
Реваскуляризация устраняет ишемический субстрат, но восстановление атриовентрикулярного проведения может запаздывать. Во время временной стимуляции необходимы непрерывный мониторинг ритма и гемодинамики, коррекция гипоксии и электролитных нарушений. После стабилизации оценивают восстановление собственного проведения и необходимость постоянной стимуляции. Таким образом, при частоте желудочковых сокращений 24 в минуту временная электрокардиостимуляция является наиболее надёжным и патогенетически обоснованным способом поддержания сердечного выброса.