2) диуретики
3) блокаторы бета-адренорецепторов
4) ингибиторы ангиотензинпревращающего фермента (+)
При сочетании артериальной гипертензии и сахарного диабета типа 2 предпочтение отдают ингибиторам ангиотензинпревращающего фермента (ИАПФ), особенно при наличии альбуминурии или хронической болезни почек. ИАПФ подавляют образование ангиотензина II и снижают секрецию альдостерона, вследствие чего уменьшаются вазоконстрикция, задержка натрия и воды, а также постнагрузка на сердце.
Важное преимущество ИАПФ при диабете — нефропротективное действие. За счёт преимущественного расширения выносящей артериолы клубочка снижается внутриклубочковое давление и экскреция альбумина, что замедляет прогрессирование диабетической нефропатии. При отсутствии противопоказаний препарат применяют как основу терапии, нередко в комбинации с антагонистом кальция или тиазидным/тиазидоподобным диуретиком для достижения целевого артериального давления.
После назначения ИАПФ необходимо контролировать концентрацию креатинина и калия через 1–2 недели, а также после изменения дозы. Допустимо умеренное начальное повышение креатинина, однако его значительный рост, гиперкалиемия, двусторонний стеноз почечных артерий, беременность и ранее перенесённый ангионевротический отёк служат противопоказаниями или требуют смены терапии. При непереносимости ИАПФ обычно используют блокатор рецепторов ангиотензина II, но сочетание этих препаратов не рекомендуется.
| Класс препаратов | Основные эффекты | Особенности при сахарном диабете типа 2 |
|---|---|---|
| Ингибиторы АПФ | Снижают образование ангиотензина II, альдостерона и внутриклубочковое давление | Предпочтительны при альбуминурии и хронической болезни почек; уменьшают альбуминурию и риск прогрессирования нефропатии |
| Блокаторы рецепторов ангиотензина II | Блокируют действие ангиотензина II на рецепторы AT1 | Альтернатива при кашле или непереносимости ИАПФ; обладают сопоставимой нефропротекцией |
| Тиазидные и тиазидоподобные диуретики | Увеличивают выведение натрия и воды, уменьшают объём циркулирующей крови | Эффективны для контроля давления, но требуют контроля калия, натрия, мочевой кислоты и показателей углеводного обмена |
| Антагонисты кальция | Вызывают артериолярную вазодилатацию и снижают периферическое сосудистое сопротивление | Подходят для комбинированной терапии; дигидропиридиновые препараты метаболически нейтральны, но не заменяют блокаду ренин-ангиотензиновой системы при альбуминурии |
| Блокаторы β-адренорецепторов | Снижают частоту сердечных сокращений, сердечный выброс и активность ренина | Назначаются преимущественно при ишемической болезни сердца, сердечной недостаточности или тахиаритмиях; могут маскировать симптомы гипогликемии |
| Прямые ингибиторы ренина | Подавляют начальный этап ренин-ангиотензин-альдостероновой системы | Не имеют доказанных преимуществ перед ИАПФ или блокаторами рецепторов ангиотензина II; сочетание с ними при диабете не рекомендуется |
Выбор препарата должен учитывать наличие альбуминурии, скорость клубочковой фильтрации, уровень калия, сердечно-сосудистый риск и сопутствующие заболевания. Целевое артериальное давление устанавливают индивидуально, обычно ориентируясь на значение менее 130/80 мм рт. ст. при хорошей переносимости. ИАПФ не следует комбинировать с блокаторами рецепторов ангиотензина II из-за повышения риска острого повреждения почек и гиперкалиемии.