2) тромбоэмболия легочной артерии (+)
3) бронхоэктатическая болезнь
4) острый коронарный синдром
Наиболее вероятна тромбоэмболия лёгочной артерии (ТЭЛА), поскольку приём комбинированных пероральных контрацептивов, содержащих эстроген, повышает риск венозной тромбоэмболии. Эстрогены усиливают синтез факторов свертывания, снижают активность естественных антикоагулянтов и способствуют формированию тромбов, чаще в глубоких венах нижних конечностей и таза. Фрагмент тромба, попавший в лёгочную артерию, вызывает обструкцию лёгочного кровотока и перегрузку правых отделов сердца.
Сочетание одышки, субфебрилитета, кровохарканья и боли в груди, усиливающейся при дыхании, характерно для ТЭЛА с развитием периферического инфаркта лёгкого и реактивного плеврита. Кровохарканье при этом обычно необильное, а боль имеет плевральный характер. Отсутствие высокой лихорадки не исключает ТЭЛА; напротив, небольшое повышение температуры может сопровождать воспалительную реакцию в зоне ишемического повреждения.
Диагностическая тактика определяется клинической вероятностью ТЭЛА: применяются шкала Wells или Женевская шкала, затем при низкой или промежуточной вероятности исследуется D-димер. Повышенный уровень D-димера требует визуализации, а основным методом подтверждения у гемодинамически стабильного пациента является КТ-ангиопульмонография. При нестабильной гемодинамике особое значение имеют экстренная эхокардиография, выявление перегрузки правого желудочка и оценка показаний к реперфузионной терапии.
| Состояние | Типичные признаки | Признаки, помогающие отличить от ТЭЛА | Основной метод подтверждения |
|---|---|---|---|
| ТЭЛА | Одышка, тахикардия, плевральная боль, необильное кровохарканье, иногда субфебрилитет | Фактор риска венозного тромбоза; возможны признаки тромбоза глубоких вен; гипоксемия | КТ-ангиопульмонография; при противопоказаниях — вентиляционно-перфузионная сцинтиграфия |
| Спонтанный пневмоторакс | Внезапная односторонняя боль и одышка | Ослабление дыхания и тимпанический перкуторный звук на стороне поражения; кровохарканье и субфебрилитет нехарактерны | Рентгенография или ультразвуковое исследование лёгких |
| Бронхоэктатическая болезнь | Хронический кашель с большим количеством гнойной мокроты, рецидивирующие инфекции, кровохарканье | Обычно длительное течение и анамнез частых обострений; острая плевральная боль и внезапная одышка менее типичны | Высокоразрешающая КТ органов грудной клетки |
| Острый коронарный синдром | Загрудинная сжимающая боль, возможная иррадиация в руку, плечо или нижнюю челюсть | Боль не связана с дыханием; кровохарканье обычно отсутствует, а факторы риска атеросклероза имеют большее значение | ЭКГ в динамике и определение сердечного тропонина |
| Пневмония | Лихорадка, кашель с мокротой, локальная боль в груди, одышка | Чаще выраженная интоксикация, влажные хрипы, инфильтрат на рентгенограмме; связь с приёмом эстрогенов отсутствует | Рентгенография или КТ органов грудной клетки |
| Массивная и субмассивная ТЭЛА | Артериальная гипотензия или шок при массивной форме; при промежуточном риске — стабильное давление, но дисфункция правого желудочка | Тяжесть определяется не только размером эмбола, но прежде всего гемодинамическими последствиями и состоянием правого желудочка | Эхокардиография, КТ-ангиопульмонография, оценка тропонина и натрийуретических пептидов |
При подтверждённой ТЭЛА основой лечения является антикоагуляция, если отсутствуют противопоказания к кровотечениям. У гемодинамически нестабильных пациентов рассматривают системный тромболизис или хирургическое/катетерное удаление тромба. При стабильном состоянии чаще применяют прямые пероральные антикоагулянты либо низкомолекулярный гепарин с последующим переходом на подходящую схему терапии. Длительность лечения определяется наличием провоцирующего фактора, риском рецидива и кровотечения.