2) Верапамилом
3) Амлодипином
4) Силденафилом (+)
Сочетание органических нитратов с силденафилом противопоказано из-за выраженного фармакодинамического взаимодействия. Нитраты высвобождают оксид азота, активирующий гуанилатциклазу и увеличивающий концентрацию циклического гуанозинмонофосфата (цГМФ), что вызывает расслабление гладкой мускулатуры сосудов. Силденафил ингибирует фосфодиэстеразу 5-го типа, ответственную за распад цГМФ, поэтому на фоне совместного применения сосудорасширяющий эффект резко усиливается.
Результатом может стать критическое снижение системного артериального давления, ортостатический коллапс, синкопальное состояние, выраженная слабость, рефлекторная тахикардия и ухудшение коронарной перфузии вплоть до инфаркта миокарда или внезапной смерти. Запрещено сочетать с ингибиторами ФДЭ-5 не только нитроглицерин, но и другие коротко- и длительно действующие нитраты, включая изосорбида динитрат и изосорбида мононитрат.
Бета-адреноблокаторы, верапамил и амлодипин также могут дополнительно снижать частоту сердечных сокращений, сократимость миокарда или артериальное давление, однако их совместное применение с нитратами не является абсолютным противопоказанием и используется по клиническим показаниям. При назначении учитывают исходную гемодинамику, наличие брадикардии, атриовентрикулярной блокады и сердечной недостаточности. После приема силденафила нитраты не применяют; в клинической практике обычно выдерживают интервал не менее 24 часов, а после тадалафила — не менее 48 часов.
| Сочетание | Механизм взаимодействия | Клиническая оценка | Тактика |
|---|---|---|---|
| Нитраты + силденафил | Накопление цГМФ вследствие стимуляции его образования и торможения распада | Резкая вазодилатация, тяжелая гипотензия, синкопе, ишемические осложнения | Абсолютно противопоказано |
| Нитраты + варденафил | Ингибирование ФДЭ-5 с усилением нитрат-индуцированного эффекта | Высокий риск гемодинамического коллапса | Не сочетать; необходим лекарственный интервал |
| Нитраты + тадалафил | Длительное ингибирование ФДЭ-5 и потенцирование NO–цГМФ-зависимой вазодилатации | Опасная гипотензия может сохраняться дольше, чем после силденафила | Нитраты противопоказаны минимум в течение 48 часов после приема |
| Нитраты + бета-адреноблокатор | Суммирование антиангинального действия; возможное дополнительное снижение давления | Обычно контролируемая комбинация; риск брадикардии определяется бета-блокатором | Допустимо при мониторинге давления и частоты пульса |
| Нитраты + верапамил | Суммирование вазодилатации и отрицательного хроно-/инотропного действия | Возможны гипотензия, брадикардия, нарушения AV-проводимости | Применять осторожно, с учетом противопоказаний к верапамилу |
| Нитраты + амлодипин | Аддитивное расширение артериол и снижение периферического сопротивления | Возможны головная боль, приливы, отеки и чрезмерное снижение давления | Комбинация допустима при индивидуальном подборе доз |
При появлении боли в груди после приема ингибитора ФДЭ-5 нитраты не используют, даже если ранее они эффективно купировали стенокардию. Необходимо обеспечить покой, оценить артериальное давление, электрокардиограмму и признаки острого коронарного синдрома. Для купирования ишемии применяют альтернативную тактику, включая антиагрегантную терапию и срочную реперфузионную стратегию по показаниям. Пациента следует специально информировать о недопустимости самостоятельного приема нитроглицерина после препаратов для лечения эректильной дисфункции.