2) β-блокаторы, сердечные гликозиды, Лидокаин
3) диуретики, сердечные гликозиды, β-блокаторы
4) ингибиторы АПФ, β-блокаторы, диуретики (+)
При хронической сердечной недостаточности (ХСН) IIА стадии и III функционального класса имеются выраженное ограничение физической активности и признаки застоя в одном из кругов кровообращения. Базовая комбинация ингибитора ангиотензинпревращающего фермента (иАПФ), β-адреноблокатора и диуретика воздействует на основные звенья патогенеза: нейрогуморальную активацию, ремоделирование миокарда и задержку натрия и жидкости.
иАПФ подавляют ренин-ангиотензин-альдостероновую систему, уменьшают пост- и преднагрузку, замедляют патологическое ремоделирование и снижают риск госпитализаций и смерти. β-адреноблокаторы при стабильном состоянии пациента уменьшают симпатическую гиперактивацию, частоту сердечных сокращений и потребность миокарда в кислороде, способствуя улучшению сократительной функции в долгосрочной перспективе. Диуретики устраняют отёки и застой в лёгких или большом круге кровообращения, быстро уменьшая одышку и повышая переносимость нагрузки; их дозу подбирают по клиническому ответу, массе тела, функции почек и электролитам.
| Компонент терапии | Основной механизм | Клиническое значение | Особенности применения |
|---|---|---|---|
| иАПФ | Подавление образования ангиотензина II и секреции альдостерона | Снижение постнагрузки, ремоделирования, риска декомпенсации и летальности | Контроль артериального давления, креатинина и калия |
| β-адреноблокаторы | Ослабление хронической симпатической стимуляции, урежение ритма | Улучшение прогноза, уменьшение тахикардии и частоты госпитализаций | Назначаются низкими дозами при стабильной компенсации с постепенной титрацией |
| Диуретики | Усиление выведения натрия и воды | Устранение отёков, лёгочного застоя и одышки | Не заменяют базисную нейрогуморальную терапию; необходим контроль электролитов |
| Сердечные гликозиды | Положительное инотропное действие и ваготонический эффект | Возможное уменьшение симптомов и контроль частоты при фибрилляции предсердий | Не являются обязательным компонентом для всех больных; высок риск интоксикации |
| Добутамин | Стимуляция β1-адренорецепторов и усиление сократимости | Кратковременная гемодинамическая поддержка при острой декомпенсации | Не применяется как плановая терапия стабильной ХСН из-за аритмогенности и ухудшения прогноза |
| Лидокаин | Блокада быстрых натриевых каналов, антиаритмическое действие | Лечение отдельных желудочковых аритмий | Не влияет на основные механизмы ХСН и не входит в её базисную терапию |
Таким образом, отмеченная схема сочетает препараты, улучшающие прогноз, и средство для контроля симптомов застойной недостаточности. β-адреноблокатор не следует начинать или быстро увеличивать при острой декомпенсации и выраженной гипоперфузии. В современной практике дополнительно рассматриваются антагонисты минералокортикоидных рецепторов, ингибиторы SGLT2 и замена иАПФ на сакубитрил/валсартан при наличии показаний, однако в рамках представленного классического набора правильной является комбинация иАПФ, β-адреноблокатора и диуретика.