2) стенокардии напряжения
3) грыжи пищеводного отверстия диафрагмы (+)
4) нейроциркуляторной астении
При грыже пищеводного отверстия диафрагмы боль в грудной клетке часто связана с гастроэзофагеальным рефлюксом и смещением проксимального отдела желудка через диафрагмальное отверстие. В горизонтальном положении уменьшается влияние силы тяжести, облегчается заброс кислого желудочного содержимого в пищевод и возрастает его контакт со слизистой оболочкой. Переход в вертикальное положение улучшает клиренс пищевода, способствует возвращению содержимого в желудок и поэтому приводит к ослаблению или исчезновению боли и изжоги.
Для такой боли характерна связь с обильным приемом пищи, наклонами туловища, физическим напряжением после еды и положением лежа. Она может локализоваться за грудиной и имитировать стенокардию, однако нередко сопровождается кислой отрыжкой, регургитацией, дисфагией и жжением в эпигастрии. Диагноз подтверждают эзофагогастродуоденоскопией, рентгеноконтрастным исследованием пищевода и желудка, а при необходимости — суточной рН-импедансометрией и манометрией пищевода.
| Состояние | Характер боли | Провоцирующие факторы | Реакция на изменение положения тела | Дополнительные признаки |
|---|---|---|---|---|
| Грыжа пищеводного отверстия диафрагмы | Жгучая или давящая загрудинная боль | Обильная пища, наклон вперед, положение лежа | Уменьшается в вертикальном положении | Изжога, регургитация, кислая отрыжка, дисфагия |
| Стенокардия напряжения | Давящая, сжимающая боль за грудиной | Физическая или эмоциональная нагрузка | Прекращается после остановки нагрузки, а не вследствие вертикализации | Возможна иррадиация в левую руку, плечо, нижнюю челюсть |
| Острый инфаркт миокарда | Интенсивная длительная ангинозная боль | Может возникать в покое | Обычно не зависит от положения тела | Холодный пот, слабость, одышка, изменения ЭКГ и тропонина |
| Острый перикардит | Острая, колющая или давящая боль | Глубокий вдох, кашель, положение лежа | Ослабевает сидя с наклоном вперед | Шум трения перикарда, диффузный подъем сегмента ST |
| Нейроциркуляторная астения | Разнообразная, часто колющая боль в прекардиальной области | Стресс, переутомление, вегетативные реакции | Четкой закономерной связи с вертикальным положением обычно нет | Сердцебиение, тревога, лабильность пульса и артериального давления |
| Межреберная невралгия | Локальная острая боль по ходу межреберья | Движение, поворот туловища, пальпация, глубокий вдох | Зависит от конкретного движения, а не от гастроэзофагеального рефлюкса | Воспроизводимость боли при пальпации |
Позиционная зависимость боли является важным диагностическим ориентиром, но не позволяет самостоятельно исключить острый коронарный синдром. При впервые возникшей, интенсивной или продолжительной загрудинной боли необходимы регистрация ЭКГ и определение высокочувствительного сердечного тропонина. При подтвержденной грыже основой лечения служат изменение пищевого поведения, отказ от приема пищи перед сном, снижение массы тела при ее избытке и антисекреторная терапия. Хирургическое лечение рассматривают при крупных грыжах, осложнениях или недостаточной эффективности консервативных мероприятий.