2) перитонит
3) сепсис
4) кома (+)
Кома является характерным проявлением церебральной малярии — наиболее тяжёлого осложнения инфекции, вызываемой преимущественно Plasmodium falciparum. Поражение центральной нервной системы связано с секвестрацией инфицированных эритроцитов в капиллярах головного мозга: паразитированные клетки адгезируют к эндотелию, образуют розетки и нарушают микроциркуляцию. Дополнительную роль играют эндотелиальная активация, высвобождение провоспалительных цитокинов, тканевая гипоксия и нарушение гематоэнцефалического барьера.
Церебральную малярию диагностируют при наличии малярийных паразитов в крови и угнетения сознания, не объясняемого гипогликемией, интоксикацией, постиктальным состоянием, менингитом или другой патологией. У взрослого пациента тяжёлым нарушением сознания обычно считают невозможность пробуждения с оценкой по шкале комы Глазго менее 11 баллов; у детей используют модифицированную шкалу Блантайра с показателем ≤2. Кома может сопровождаться генерализованными судорогами, патологическими рефлексами, нарушением дыхания и быстрым развитием полиорганной недостаточности.
Выявление комы переводит малярию в категорию тяжёлой и требует неотложной терапии в условиях реанимации. Основным этиотропным лечением является внутривенный артесунат с последующим переходом на полный курс комбинированной терапии; одновременно обеспечивают проходимость дыхательных путей, контролируют гликемию, температуру, электролиты, функцию почек и предупреждают осложнения судорог и дыхательной недостаточности.
| Признак или состояние | Ключевые диагностические особенности | Клиническое значение |
|---|---|---|
| Церебральная малярия | Неуклонное угнетение сознания вплоть до комы при подтверждённой паразитемии; отсутствие другой причины энцефалопатии | Критерий тяжёлой малярии, показание к немедленному внутривенному введению артесуната |
| Гипогликемия | Снижение глюкозы крови, часто менее 2,2 ммоль/л, судороги и нарушение сознания | Может имитировать церебральную малярию или усугублять её; требует немедленной коррекции |
| Менингит или менингоэнцефалит | Менингеальные симптомы, воспалительные изменения ликвора, возможная очаговая неврологическая симптоматика | Важная причина комы, которую необходимо исключить параллельно с исследованием крови на малярию |
| Тяжёлая малярийная анемия | Выраженное снижение гемоглобина, бледность, тахикардия, признаки тканевой гипоксии | Усиливает церебральную гипоксию и повышает риск нарушения сознания и сердечно-сосудистой недостаточности |
| Метаболический ацидоз | Снижение pH и бикарбоната, повышение лактата, тахипноэ или дыхание Куссмауля | Признак тяжёлой тканевой гипоперфузии и неблагоприятного прогноза |
| Острое повреждение почек | Олигурия, рост креатинина и мочевины, нарушения кислотно-основного и электролитного равновесия | Проявление полиорганной недостаточности при тяжёлой малярии; может потребовать заместительной почечной терапии |
| Септическая энцефалопатия или постиктальное состояние | Нарушение сознания при отсутствии типичной паразитемии и при наличии соответствующих признаков инфекции либо недавно перенесённого приступа | Состояния дифференциальной диагностики; не заменяют поиск и лечение церебральной малярии |
Кома при тропической малярии свидетельствует о церебральном поражении и относится к жизнеугрожающим осложнениям. Отрицательный результат одного мазка крови не всегда исключает малярию, поэтому при высокой клинической вероятности исследование повторяют, используя также толстую каплю и тонкий мазок. Прогноз существенно зависит от скорости начала парентеральной противомалярийной терапии и коррекции гипогликемии, гипоксии, ацидоза и судорог.