2) иммунная гранулема (+)
3) специфическая иммунная гранулема
4) клетки неспецифического воспаления
Основным морфогенетическим субстратом саркоидоза является иммунная эпителиоидноклеточная гранулема, обычно не содержащая казеозного некроза. Она формируется вследствие хронического клеточно-опосредованного иммунного ответа на персистирующий антигенный стимул: активированные CD4+-лимфоциты, преимущественно Th1, выделяют интерферон-γ и другие цитокины, стимулирующие превращение макрофагов в эпителиоидные клетки и многоядерные гигантские клетки.
Для саркоидных гранулем характерно компактное скопление эпителиоидных гистиоцитов с небольшим количеством лимфоцитов по периферии — так называемые голые гранулемы. В них могут встречаться тельца Шауманна и астероидные тельца, однако эти структуры не являются строго специфичными. Определение гранулемы как специфической неправомерно, поскольку для саркоидоза не установлен единичный возбудитель, а морфологическая картина не имеет абсолютной этиологической специфичности.
Атипичные клетки не относятся к типичному субстрату саркоидоза и заставляют исключать злокачественную опухоль или лимфопролиферативный процесс. Клетки неспецифического воспаления могут присутствовать сопутствующим образом, но не формируют основное морфологическое поражение. Диагноз устанавливают по совокупности клинических, рентгенологических и гистологических данных после исключения инфекционных гранулематозных заболеваний и опухолевого процесса.
| Состояние или тип гранулемы | Основные морфологические признаки | Некроз | Диагностическое значение |
|---|---|---|---|
| Саркоидоз | Компактные эпителиоидные гранулемы, гигантские клетки, слабый лимфоцитарный ободок; возможны тельца Шауманна и астероидные тельца | Обычно отсутствует | Поддерживает диагноз при наличии характерной клинико-рентгенологической картины и исключении других причин |
| Туберкулёзная гранулема | Эпителиоидные клетки, гигантские клетки Пирогова—Лангханса, выраженный периферический лимфоцитарный вал | Часто имеется казеозный некроз | Требует микробиологического или молекулярного подтверждения инфекции; отсутствие некроза не исключает туберкулёз |
| Микозная гранулема | Гранулематозное воспаление с возможными гигантскими клетками; грибковые элементы выявляются специальными окрасками | Возможен | Дифференциация проводится с помощью окраски по Грокотту, PAS-реакции, посева или ПЦР |
| Гранулема инородного тела | Гигантские клетки располагаются вокруг экзогенного или эндогенного материала; частицы нередко выявляются в поляризованном свете | Обычно отсутствует | Указывает на локальную реакцию на инородный материал, а не на системный саркоидоз |
| Гранулемы при болезни Крона | Мелкие неказеозные гранулемы на фоне хронического трансмурального воспаления кишечника | Обычно отсутствует | Оцениваются вместе с клиникой, эндоскопией и поражением желудочно-кишечного тракта |
| Неспецифическое воспаление | Инфильтрация нейтрофилами, лимфоцитами и плазматическими клетками, отёк, сосудистые изменения без организованной гранулемы | Не является определяющим признаком | Может сопровождать саркоидоз, но не служит его основным морфологическим субстратом |
| Опухолевый процесс | Клеточная атипия, патологические митозы, нарушение тканевой архитектоники, инвазивный рост | Возможен, но не определяет саркоидную гранулему | Необходим для исключения карциномы, лимфомы и других новообразований |
Наиболее частым рентгенологическим проявлением саркоидоза является двусторонняя внутригрудная лимфаденопатия, нередко в сочетании с интерстициальными изменениями лёгких. Гистологическое обнаружение неказеозных гранулем само по себе не патогномонично и требует исключения микобактериальной и грибковой инфекции. Уровень ангиотензинпревращающего фермента может поддерживать клиническую гипотезу, но не является самостоятельным диагностическим критерием. Таким образом, именно иммунная гранулема отражает ведущий механизм и основу морфогенеза заболевания.