2) фибрилляции предсердий
3) атриовентрикулярной блокады
4) хронической сердечной недостаточности
Подагра является основанием для осторожного назначения тиазидных диуретиков, поскольку эти препараты способны повышать концентрацию мочевой кислоты в сыворотке крови и провоцировать обострение подагрического артрита. Тиазиды блокируют реабсорбцию натрия и хлора в дистальном извитом канальце, вызывая умеренное уменьшение объёма циркулирующей плазмы. В ответ усиливается проксимальная реабсорбция уратов, а также снижается их канальцевая экскреция вследствие конкуренции за транспорт органических анионов.
Гиперурикемия может протекать бессимптомно, однако при превышении растворимости урата формируются кристаллы моноурата натрия, преимущественно в полости сустава, что вызывает острый приступ подагры. Поэтому перед началом лечения оценивают анамнез подагрических атак, уровень мочевой кислоты, функцию почек и сопутствующую терапию; при необходимости используют минимальную эффективную дозу и контролируют клинические и лабораторные показатели. Фибрилляция предсердий и атриовентрикулярная блокада сами по себе не являются причиной особой осторожности при назначении тиазидов, а при хронической сердечной недостаточности диуретики, напротив, часто применяются для коррекции задержки жидкости.
| Группа антигипертензивных препаратов | Влияние на мочевую кислоту | Тактика при подагре |
|---|---|---|
| Тиазидные и тиазидоподобные диуретики | Повышают уровень уратов за счёт уменьшения их почечной экскреции | Назначать с осторожностью, особенно при анамнезе приступов подагры |
| Петлевые диуретики | Также могут вызывать гиперурикемию, обычно более выраженную при интенсивном диурезе | Использовать по строгим показаниям, контролируя ураты и объём жидкости |
| Антагонисты альдостерона | Не имеют типичного клинически значимого урикемического эффекта | Выбор определяется сердечной недостаточностью, функцией почек и уровнем калия |
| Ингибиторы АПФ | Влияние на уровень мочевой кислоты вариабельно и обычно умеренное | Могут применяться при наличии показаний, с учётом функции почек и калия |
| Лозартан | Обладает урикозурическим эффектом и может снижать уровень уратов | Рассматривается как предпочтительный вариант при сочетании гипертензии и гиперурикемии, если нет противопоказаний |
| Блокаторы кальциевых каналов | В целом нейтральны или могут незначительно снижать риск гиперурикемии | Подходят для антигипертензивной терапии у пациентов с подагрой при соответствии клинической ситуации |
Наличие подагры относится к относительным ограничениям, а не к абсолютному запрету на применение тиазидов. Решение принимают с учётом степени контроля артериального давления, функции почек и сердечно-сосудистого риска. При развитии острого подагрического приступа оценивают необходимость временной коррекции антигипертензивной схемы и проводят стандартное противовоспалительное лечение. Выбор альтернативного препарата должен учитывать все сопутствующие заболевания, а не только уровень мочевой кислоты.