2) ингибиторов АПФ
3) тиазидных диуретиков (+)
4) β-адреноблокаторов
Подагра связана с гиперурикемией и отложением кристаллов моноурата натрия в тканях. Тиазидные диуретики уменьшают выведение мочевой кислоты почками: на фоне натрийуреза и сокращения объёма циркулирующей плазмы усиливается её проксимальная реабсорбция, а также конкуренция за канальцевые транспортёры органических анионов. В результате повышается концентрация уратов в крови и возрастает риск острого подагрического артрита.
Поэтому при подагре, особенно при рецидивирующих приступах, тофусной форме или исходной гиперурикемии, тиазидные препараты стараются не назначать и по возможности заменяют антигипертензивными средствами с нейтральным либо благоприятным влиянием на обмен мочевой кислоты. Если применение диуретика необходимо по жизненным показаниям, оценивают уровень уратов, частоту приступов и функцию почек; сама гиперурикемия не всегда означает абсолютную невозможность терапии.
Ингибиторы АПФ, антагонисты кальция и β-адреноблокаторы не обладают столь выраженным и клинически значимым уратогенным эффектом, поэтому подагра не является для них типичным противопоказанием. Особое место занимает лозартан, способный увеличивать почечное выведение мочевой кислоты, однако его урикозурическое действие не заменяет полноценную уратснижающую терапию при установленной подагре.
| Группа препарата | Влияние на мочевую кислоту | Клиническое значение при подагре |
|---|---|---|
| Тиазидные диуретики | Снижают почечное выведение уратов, вызывают гиперурикемию | Нежелательны; могут провоцировать обострение и учащение приступов |
| Петлевые диуретики | Также уменьшают экскрецию мочевой кислоты | Применяют только по строгим показаниям, контролируя ураты и симптомы |
| Антагонисты кальция | В основном нейтральное или умеренно благоприятное влияние | Подагра не является типичным противопоказанием |
| Ингибиторы АПФ | Не вызывают характерной лекарственной гиперурикемии | Могут использоваться при сопутствующей артериальной гипертензии при отсутствии других противопоказаний |
| β-Адреноблокаторы | Возможны небольшие изменения уровня уратов, но выраженный уратогенный эффект не характерен | Подагра сама по себе не служит основанием для безусловной отмены или запрета |
| Лозартан | Увеличивает выведение мочевой кислоты посредством урикозурического действия | Может быть предпочтителен при сочетании гипертензии и гиперурикемии, если нет противопоказаний |
При выборе антигипертензивной терапии учитывают не только уровень артериального давления, но и риск лекарственно индуцированного обострения подагры. Целевой уровень мочевой кислоты обычно составляет менее 360 мкмоль/л, а при тофусной подагре может требоваться уровень менее 300 мкмоль/л. Контроль уратов не отменяет базисную уратснижающую терапию, если она показана. Таким образом, именно тиазидные диуретики являются наиболее неблагоприятной группой в данной клинической ситуации.