2) ишемическая природа ХСН
3) диастолическая дисфункция левого желудочка
4) отечный синдром (+)
Отечный синдром у пациента с хронической сердечной недостаточностью свидетельствует о задержке натрия и воды и развитии синдрома системного венозного застоя. Снижение сердечного выброса активирует ренин-ангиотензин-альдостероновую и симпатоадреналовую системы, что усиливает реабсорбцию натрия, увеличивает объём циркулирующей крови и повышает гидростатическое давление в капиллярах. В результате формируются периферические отёки, прибавка массы тела, набухание шейных вен, асцит; при застое в малом круге кровообращения возможны одышка и влажные хрипы.
Диуретики, прежде всего петлевые, показаны для устранения клинических проявлений задержки жидкости и уменьшения повышенных давлений наполнения сердца. Они усиливают выведение натрия и воды, быстро уменьшают отёки и застой в лёгких, улучшают переносимость физической нагрузки и самочувствие. Фибрилляция предсердий, ишемическая природа сердечной недостаточности и диастолическая дисфункция левого желудочка являются сопутствующими состояниями, этиологическими факторами или вариантами патофизиологии, но сами по себе не служат прямым показанием к назначению диуретика.
Необходимость и интенсивность диуретической терапии определяются выраженностью застойных явлений, динамикой массы тела, диурезом, артериальным давлением и функцией почек. При отсутствии признаков гипергидратации рутинное назначение диуретика не обосновано, поскольку чрезмерное уменьшение объёма циркулирующей крови может привести к гипотензии, ухудшению функции почек и электролитным нарушениям.
| Клиническая ситуация | Патофизиологическое значение | Тактика |
|---|---|---|
| Периферические отёки голеней и стоп | Признак системного венозного застоя и задержки натрия и воды | Показание к диуретику с подбором дозы по клиническому ответу |
| Быстрая прибавка массы тела | Обычно отражает накопление жидкости, особенно при увеличении массы на несколько килограммов за короткий срок | Оценка степени застоя и коррекция диуретической терапии |
| Набухание шейных вен, гепатомегалия, асцит | Признаки повышения центрального венозного давления и правожелудочкового застоя | Диуретическая терапия при подтверждённой гипергидратации |
| Одышка, ортопноэ, влажные хрипы в лёгких | Застой в малом круге кровообращения и повышение давления наполнения левых отделов сердца | Петлевой диуретик, при тяжёлом застое возможно внутривенное введение |
| Фибрилляция предсердий | Фактор, ухудшающий гемодинамику и течение сердечной недостаточности | Лечится отдельно; диуретик назначают только при сопутствующем застое |
| Ишемическая этиология или диастолическая дисфункция | Причина либо механизм сердечной недостаточности, но не самостоятельный признак гипергидратации | Диуретик показан при появлении отёков или других признаков застоя |
| Стабильное состояние без признаков задержки жидкости | Отсутствует клиническая цель для активного выведения жидкости | Рутинное назначение диуретика не требуется; необходим контроль симптомов и массы тела |
При лечении следует контролировать уровень калия, натрия, креатинина, скорость клубочковой фильтрации и артериальное давление. Доза подбирается индивидуально до достижения эуволемии, то есть состояния без клинических признаков застойной гипергидратации. После уменьшения отёков необходима минимальная эффективная поддерживающая доза, а при стабильном отсутствии застоя возможна её коррекция. Диуретики преимущественно контролируют симптомы и задержку жидкости и не заменяют базисную терапию хронической сердечной недостаточности.