2) усиление одышки
3) лихорадка и гнойная мокрота (+)
4) увеличение количества сухих хрипов при аускультации
Лихорадка в сочетании с гнойным характером мокроты у пациента с обострением ХОБЛ указывает на высокую вероятность бактериального инфекционного процесса. Гнойная мокрота приобретает желтую или зеленоватую окраску вследствие накопления нейтрофилов и активности миелопероксидазы; этот признак лучше отражает бактериальную природу обострения, чем изолированное усиление одышки, кашля или аускультативных изменений.
Антибактериальная терапия наиболее обоснована при наличии трех кардинальных симптомов обострения: усиления одышки, увеличения объема мокроты и повышения ее гнойности. Антибиотики также назначают при сочетании двух таких симптомов, если одним из них является гнойная мокрота, а также пациентам, нуждающимся в неинвазивной или инвазивной вентиляции легких. Лихорадка усиливает подозрение на бактериальную инфекцию, однако требует исключения пневмонии с помощью клинической оценки и, при наличии показаний, рентгенографии органов грудной клетки.
| Клинический признак или ситуация | Диагностическое значение | Подход к антибиотикотерапии |
|---|---|---|
| Гнойная мокрота | Признак нейтрофильного воспаления и вероятной бактериальной инфекции | Одно из основных показаний, особенно в сочетании с другими симптомами обострения |
| Лихорадка и гнойная мокрота | Повышают вероятность инфекционного обострения; необходимо исключить пневмонию | Антибактериальная терапия обычно обоснована после клинической оценки |
| Усиление одышки без изменения мокроты | Возможно при бронхообструкции, сердечной недостаточности, тромбоэмболии легочной артерии | Самостоятельно не является достаточным основанием для назначения антибиотика |
| Увеличение объема мокроты без ее гнойности | Может сопровождать вирусное или неинфекционное обострение | Решение принимают с учетом совокупности кардинальных симптомов |
| Потребность в искусственной вентиляции легких | Признак тяжелого обострения с высоким риском бактериальных осложнений | Антибиотики показаны независимо от полноты классической триады симптомов |
| Увеличение количества сухих хрипов | Отражает усиление бронхиальной обструкции и турбулентность воздушного потока | Требует бронходилататоров, но не подтверждает бактериальную инфекцию |
| Очаговые крепитирующие хрипы или инфильтрат на рентгенограмме | Характерны для пневмонии, а не только для обострения ХОБЛ | Антибиотикотерапию проводят по принципам лечения внебольничной или госпитальной пневмонии |
Выбор антибактериального препарата зависит от тяжести обострения, предшествующей терапии, частоты госпитализаций и риска инфицирования Pseudomonas aeruginosa. До начала лечения при тяжелом состоянии, частых обострениях или подозрении на резистентную флору целесообразно исследование мокроты. Одновременно применяют короткодействующие бронходилататоры, а при среднетяжелом и тяжелом обострении — системные глюкокортикостероиды. Клиническую эффективность оценивают по уменьшению лихорадки, одышки, объема и гнойности мокроты.