2) < 8,0
3) < 7,5
4) < 7,3
При диабетическом кетоацидозе абсолютный или относительный дефицит инсулина приводит к усилению липолиза, образованию кетоновых тел и развитию метаболического ацидоза. Тяжёлая ацидемия при pH ниже 7,0 угнетает сократимость миокарда, снижает сосудистый тонус и чувствительность к катехоламинам, способствует возникновению аритмий и ухудшению микроциркуляции. Поэтому такое значение pH рассматривается как показание к осторожному внутривенному введению раствора гидрокарбоната натрия на фоне обязательной инфузионной и инсулинотерапии.
Гидрокарбонат не устраняет основную причину кетоацидоза, поэтому не применяется рутинно при умеренном снижении pH: коррекция гипергликемии и кетогенеза достигается прежде всего инсулином, восполнением объёма циркулирующей крови и коррекцией электролитных нарушений. В современных протоколах часто используется порог pH менее 6,9, однако в учебных алгоритмах и ряде национальных рекомендаций показанием указывают pH менее 7,0. Введение препарата требует контроля калия, поскольку быстрое устранение ацидоза и действие инсулина могут вызвать выраженную гипокалиемию.
| Кислотно-основное состояние | Клиническое значение | Основной лечебный подход |
|---|---|---|
| pH > 7,30 | Выраженная ацидемия отсутствует или минимальна | Инфузионная терапия, инсулин, контроль электролитов; гидрокарбонат не показан |
| pH 7,25–7,30 | Лёгкий диабетический кетоацидоз | Регидратация и внутривенный инсулин, оценка калия и кетонемии |
| pH 7,00–7,24 | Умеренный кетоацидоз с клинически значимым дефицитом оснований | Интенсивная терапия основного процесса; гидрокарбонат обычно не требуется |
| pH < 7,00 | Тяжёлая ацидемия с риском сердечно-сосудистой нестабильности и нарушений сознания | Рассмотреть осторожное введение гидрокарбоната натрия в дополнение к инсулину и инфузиям |
| Калий < 3,3 ммоль/л | Высокий риск жизнеугрожающей гипокалиемии при начале инсулинотерапии | Сначала восполнение калия; инсулин временно откладывают, гидрокарбонат применяют с особой осторожностью |
| pH нормализуется, кетонемия сохраняется | Ацидоз может временно уменьшиться без прекращения кетогенеза | Продолжать инсулинотерапию до подавления кетогенеза и коррекции анионной разницы |
Таким образом, критически низкий pH отражает тяжёлую степень метаболического ацидоза и определяет возможность применения гидрокарбоната натрия. Ориентироваться следует не только на цифру pH, но и на гемодинамику, уровень калия, бикарбоната и выраженность органной дисфункции. После введения необходимы повторный контроль газов крови и электролитов, а также оценка эффективности инсулиновой терапии. При менее выраженной ацидемии потенциальный вред гидрокарбоната обычно превышает пользу.