2) 4 (+)
3) 6
4) 3
После кардиоверсии восстановление синусового ритма не означает немедленного восстановления эффективного механического сокращения предсердий. Сохраняется так называемое оглушение предсердий — временное снижение их сократимости, особенно в области ушка левого предсердия, где возможны застой крови и формирование тромба. Поэтому риск тромбоэмболии сохраняется даже при нормальной регистрации ритма на электрокардиограмме.
При фибрилляции предсердий длительностью более 48 часов или неизвестной длительности антикоагулянтную терапию продолжают после кардиоверсии не менее 4 недель. Этот срок необходим для профилактики эмболизации ранее сформировавшегося тромба и тромбов, возникающих в период восстановления механической функции предсердий. Отсутствие факторов риска по шкале CHA2DS2-VASc влияет на решение о длительной антикоагуляции после этого периода, но не отменяет стандартную четырехнедельную защиту после восстановления ритма.
Таким образом, правильным является вариант 4 . По завершении четырех недель необходимость дальнейшего приема антикоагулянта оценивают индивидуально: учитывают риск инсульта, вероятность рецидива фибрилляции, наличие структурного заболевания сердца и риск кровотечений. У пациента без факторов риска и при отсутствии рецидива аритмии длительная антикоагуляция обычно не требуется.
| Клиническая ситуация | Принцип антикоагулянтной тактики |
|---|---|
| Фибрилляция предсердий более 48 часов или неизвестной длительности | Антикоагуляция до кардиоверсии и обязательное продолжение не менее 4 недель после нее, независимо от CHA2DS2-VASc. |
| Кардиоверсия под контролем чреспищеводной эхокардиографии | При отсутствии тромба в левом предсердии кардиоверсия возможна после начала антикоагуляции, но терапию продолжают не менее 4 недель. |
| Тромб в ушке левого предсердия | Кардиоверсию откладывают; назначают терапевтическую антикоагуляцию и повторно оценивают наличие тромба. |
| Фибрилляция предсердий менее 48 часов без факторов риска инсульта | Тактика периоперационной антикоагуляции определяется индивидуально; длительная терапия после восстановления ритма обычно не показана. |
| Наличие факторов риска инсульта по CHA2DS2-VASc | После четырех недель вопрос о продолжении антикоагуляции решают по суммарному риску, даже если синусовый ритм сохраняется. |
| Механический клапан сердца или умеренный/тяжелый митральный стеноз | Это не относится к неклапанной фибрилляции предсердий; необходима отдельная стратегия, обычно с применением антагониста витамина K. |
Четырехнедельный срок связан с периодом восстановления сократимости предсердий, а не только с контролем частоты или наличием синусового ритма на ЭКГ. Даже успешная кардиоверсия не исключает существования внутрипредсердного тромба. После завершения этого периода решение о терапии принимают на основании долгосрочного риска инсульта и кровотечения. При рецидиве фибрилляции предсердий оценку необходимости антикоагуляции проводят заново.