2) тиазидоподобные диуретики
3) ингибиторы АПФ (+)
4) бензотиазепиновые антагонисты кальция
Ингибиторы ангиотензинпревращающего фермента (иАПФ) снижают образование ангиотензина II, вызывающего преимущественное сужение выносящей артериолы клубочка. На фоне блокады этой системы выносящая артериола расширяется, уменьшаются внутриклубочковое гидростатическое давление и гиперфильтрация. Это снижает повреждение фильтрационного барьера и выраженность альбуминурии, поэтому иАПФ обладают не только гипотензивным, но и нефропротективным действием.
Наиболее убедительно применение иАПФ при гипертонической нефропатии с альбуминурией или протеинурией: уменьшение потери белка с мочой рассматривается как важный критерий эффективности лечения и снижения риска прогрессирования хронической болезни почек. Препарат начинают с небольшой дозы и титруют до максимально переносимой, контролируя артериальное давление, концентрацию креатинина и калия в крови. Умеренное ожидаемое повышение креатинина возможно вследствие изменения внутриклубочковой гемодинамики, однако значительное его увеличение требует исключения гиповолемии, стеноза почечных артерий и других причин.
Тиазидоподобные диуретики эффективно уменьшают объём циркулирующей жидкости и системное давление, но не обеспечивают сопоставимого прямого влияния на выносящую артериолу. Агонисты имидазолиновых рецепторов снижают симпатическую активность, а бензотиазепиновые антагонисты кальция могут использоваться как дополнительные антигипертензивные средства, однако их нефропротективный эффект при протеинурии менее выражен. Поэтому при гипертонической нефропатии иАПФ являются патогенетически обоснованным выбором.
| Группа препаратов | Основное действие | Влияние на клубочковую гемодинамику | Роль при гипертонической нефропатии |
|---|---|---|---|
| Ингибиторы АПФ | Блокада образования ангиотензина II | Расширение выносящей артериолы, снижение внутриклубочкового давления | Препараты выбора при альбуминурии; уменьшают протеинурию и риск прогрессирования ХБП |
| Блокаторы рецепторов ангиотензина II | Блокада AT1-рецепторов | Сходное снижение тонуса выносящей артериолы | Альтернатива иАПФ при кашле или непереносимости; совместное применение обычно не рекомендуется |
| Тиазидоподобные диуретики | Усиление выведения натрия и воды | Преимущественно косвенное снижение давления в клубочке через уменьшение системного АД и объёма | Часто применяются в комбинации для усиления контроля АД |
| Бензотиазепиновые антагонисты кальция | Снижение поступления кальция в гладкомышечные клетки сосудов и миокард | Снижают системное АД; прямой нефропротективный эффект ограничен | Дополнительная терапия, особенно при недостаточном контроле АД |
| Агонисты имидазолиновых рецепторов | Уменьшение центральной симпатической активности | Прямого значимого влияния на тонус выносящей артериолы нет | Резервные или дополнительные средства для снижения АД |
| Критерий эффективности нефропротективной терапии | Динамика альбуминурии и функции почек | Снижение альбуминурии отражает уменьшение повреждения клубочкового фильтра | Оценивают также АД, креатинин и калий после начала или увеличения дозы препарата |
Ингибирование ренин-ангиотензин-альдостероновой системы особенно важно при сочетании артериальной гипертензии с альбуминурией. Терапия должна включать достижение индивидуального целевого артериального давления и ограничение избыточного потребления натрия. ИАПФ не применяют при беременности, а также с осторожностью используют при гиперкалиемии и двустороннем стенозе почечных артерий. Для оценки безопасности контроль креатинина и калия проводят до назначения и после изменения дозы.