2) кеторолак
3) фентанил
4) морфин (+)
Морфин является препаратом выбора для купирования интенсивного, сохраняющегося ишемического болевого синдрома при остром коронарном синдроме. Он активирует преимущественно μ-опиоидные рецепторы центральной нервной системы, подавляя проведение и восприятие ноцицептивных импульсов, а также уменьшает тревогу и выраженность симпатической активации, сопровождающей боль. Препарат вводят внутривенно дробно, небольшими титруемыми дозами под контролем артериального давления, частоты дыхания и уровня сознания.
Применение морфина не заменяет проведение реперфузионной и базовой антишемической терапии: при отсутствии противопоказаний оценивают необходимость нитратов, а при показаниях незамедлительно выполняют чрескожное коронарное вмешательство или тромболизис. В современных рекомендациях опиоиды используют не рутинно, а при сильной боли, сохраняющейся несмотря на устранение ишемии и начальную терапию. Это связано с риском угнетения дыхания, гипотонии, брадикардии, рвоты и замедления желудочно-кишечного всасывания пероральных ингибиторов P2Y12, что может отсрочить антитромбоцитарный эффект.
| Средство или подход | Роль при остром коронарном синдроме | Обоснование и ограничения |
|---|---|---|
| Морфин | Предпочтительный опиоид при сильной рефрактерной боли | Мощная центральная аналгезия и анксиолизис; необходимы внутривенное титрование и мониторинг дыхания и гемодинамики |
| Фентанил | Возможная альтернатива в отдельных клинических ситуациях | Быстрое действие, но также вызывает угнетение дыхания и может влиять на всасывание пероральных антиагрегантов; не является классическим ответом тестового вопроса |
| Кеторолак | Не рекомендуется для обезболивания при ОКС | НПВП повышают риск тромбозов, кровотечений и почечного повреждения; возможны неблагоприятные сердечно-сосудистые эффекты |
| Метамизол натрия | Не является препаратом выбора при выраженной ишемической боли | Аналгезия недостаточна для надежного купирования тяжелого болевого синдрома при ОКС; возможны гипотензия и редкие тяжелые гематологические реакции |
| Антишемическая терапия | Проводится одновременно с обезболиванием | Направлена на устранение причины боли: снижение ишемии и потребности миокарда в кислороде; препараты назначают с учетом противопоказаний |
| Реперфузионная стратегия | Ключевой метод лечения причины болевого синдрома | Чрескожное коронарное вмешательство или тромболитическая терапия при соответствующих показаниях уменьшают ишемию и риск некроза миокарда |
Сохранение или усиление боли после введения морфина требует повторной оценки ишемии, гемодинамики и развития осложнений, а не только увеличения дозы анальгетика. Особую осторожность соблюдают при гипотонии, угнетении дыхания, нарушении сознания и подозрении на инфаркт правого желудочка. При появлении признаков дыхательной недостаточности или выраженной седации введение опиоида прекращают и проводят неотложную коррекцию состояния.