2) неизменность показателей коагуляции
3) повышение международного нормализованного отношения (+)
4) повышение риска тромбозов
Варфарин подавляет витамин-K-зависимое синтезирование факторов свертывания II, VII, IX и X в печени, поэтому выраженность его эффекта оценивают по протромбиновому времени, стандартизированному как международное нормализованное отношение (МНО, INR). При совместном применении с некоторыми фторхинолонами антикоагулянтный эффект варфарина усиливается, что проявляется увеличением МНО и повышением вероятности геморрагических осложнений.
Механизм взаимодействия неоднороден и зависит от конкретного препарата. Фторхинолоны могут нарушать метаболизм варфарина через ингибирование отдельных изоферментов цитохрома P450, а также подавлять кишечную микрофлору, участвующую в синтезе витамина K. Дополнительное значение имеют инфекционно-воспалительный процесс, снижение аппетита и поступления витамина K с пищей, нарушение функции печени и пожилой возраст пациента.
Диагностически значимым признаком является превышение индивидуального целевого диапазона МНО, нередко сопровождающееся удлинением протромбинового времени. Клинически возможны кровоточивость десен, носовые кровотечения, появление крупных экхимозов, гематурия, мелена или более тяжелое внутреннее кровотечение. Поэтому при назначении фторхинолона пациенту, принимающему варфарин, необходим контроль МНО до начала антибактериальной терапии и в динамике, а при необходимости — коррекция дозы антикоагулянта врачом.
| Параметр | Характеристика взаимодействия |
|---|---|
| Направление изменения эффекта | Усиление антикоагулянтного действия варфарина; повышение МНО. |
| Фармакокинетический механизм | Для отдельных фторхинолонов возможно замедление метаболизма варфарина с увеличением его экспозиции. |
| Фармакодинамический и микробиомный механизм | Снижение синтеза витамина K кишечной микрофлорой уменьшает образование активных факторов свертывания. |
| Лабораторный критерий | МНО выше целевого диапазона; часто одновременно выявляется удлинение протромбинового времени. |
| Основные клинические проявления | Кожные кровоизлияния, носовые и десневые кровотечения, гематурия, желудочно-кишечное или внутричерепное кровотечение. |
| Факторы, повышающие риск | Пожилой возраст, заболевания печени, исходно нестабильное МНО, недостаточное питание, высокая доза варфарина, полипрагмазия. |
| Тактика контроля | Определение МНО до начала и во время курса фторхинолона, повторный контроль после его отмены; коррекция терапии проводится индивидуально. |
Интенсивность взаимодействия различается между фторхинолонами и не развивается у каждого пациента одинаково. Самостоятельная отмена варфарина также опасна, поскольку может привести к недостаточной антикоагуляции и тромбоэмболии. При появлении признаков кровотечения требуется срочная оценка МНО и клинического состояния. Таким образом, наиболее характерным изменением при комбинации является именно повышение МНО.